应用品管圈降低腹水患者腹腔引流管非计划性拔管率的实践

吁 佳，杨菊莲

腹水是肝部肿瘤、卵巢肿瘤、恶性肿瘤腹膜转移患者常见的并发症，大量腹水会造成患者呼吸困难和腹胀症状而难以忍受。为减轻患者压迫症状，我科使用中心静脉导管行腹腔穿刺置管引流术，留置导管数日，间断引流腹水。由于患者意识模糊、躁动、翻身等原因导致导管脱出率增加；偶尔也因医护人员操作不当造成的导管意外脱落。临床实践中把导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致的拔管，称为非计划性拔管(unplannde extubation, UEX)[1]。品管圈(quality control circle, QCC)全称品质管理圈，是指在工作岗位上为了解决问题，自发结合成一个小团体，团员间分工合作，应用品管工具进行分析，解决工作场所的关键性问题，以达到业绩改善之目标[2]。自2013年起我科室成立品管圈，并确立“降低肿瘤科腹水患者腹腔引流管非计划性拔管率”为活动主题，取得了较好效果，现将具体方法报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院肿瘤科病区额定床位数65张，年收治患者1 120例，留置腹腔引流管193次，留置率为17.2%。本文数据为2013年1月至2013年12月开展品管圈活动前后本科室腹腔置管患者统计数据。

1.2 方法 (1)品管圈的成立：品管圈由10名肿瘤科护士组成，平均年龄26岁，平均护龄7年。设圈长一名，负责对活动进行统筹安排。辅导员一名，负责对活动进行指导和监督。(2)活动安排：依次按品管圈活动的程序，遵照品质管理循环即Plan-Do-Check-Action(PDCA)的工作步骤，9个月完成(2013年4月1日至2013年12月31日)，分5阶段进行，全员参与开展主题活动。第1个月：选定主题；第2个月：现状把握、原因分析、设定目标、制定对策应用统计手法，对各个环节数据统计分析，持续改进和提高；第3个月～第6个月：制定实施对策、持续改进；第7个月～第8个月：效果确认；第9个月：完善及效果巩固。

1.3 过程

1.3.1 选定主题 由全体圈员通过头脑风暴，列出所有有待解决的问题，并将其相似性分类成亲和图，根据重要性、迫切性、圈能力、可行性4方面分别打分，10人平均分为该方面实得分，4项实得分之和为该问题总分(表1)。最终确定降低腹水患者腹腔引流管非计划性拔管率为活动主题。

1.3.2 现状把握 收集2013年1月1日至2013年3月31日我科收治的腹水患者腹腔置管和拔管数据，其中置管55次，非计划性拔管14次，非计划性拔管率为25.5%。制作非计划性拔管查检表，并将引起UEX的原因记录于查检表，统计频次，计算所占比例及累计百分比(表2)。

表1 主题选定表

表2 UEX原因查检表

1.3.3 原因分析 根据查检数据表明患者活动、翻身、坐起时脱出；脱衣时牵拉脱出；引流袋固定不良脱出；护士更换穿刺处敷贴时拔出；陪护人员协助翻身时牵拉脱出；患者用手自行拔出；堵管。根据80/20原则，得出最主要的原因是前3项(80%)，故本圈的重点是患者活动、翻身、坐起时脱出,患者脱衣时牵拉脱出以及引流袋的固定。鱼骨图见图1。结合表2和图1的分析结果，进一步重新设计查检表，并结合圈员对非计划性拔管的经验，进行了真因验证。得到本次品管圈的改善重点是：宣教不够、引流袋固定不良、引流管管路固定不良、人员未培训、腹部无约束(表3)。

图1 肿瘤科腹水患者引流管UEX原因分析鱼骨图

1.3.4 目标设定 通过品管圈的目标值设定公式，对非计划性拔管发生率进行了目标设定。目标值=现况值-改善值(10.2%)。

表3 腹腔引流管UEX真因验证查检结果

1.3.5 制定实施对策 明确原因，确定目标后，圈员对需改善项目进行头脑风暴，列出对策，并对每一项对策进行可行性、经济性、圈能力的评价。最终将对策全选为可行对策，并合成策略集。策略集为：(1)加强宣教。对清醒患者及陪护人员进行相关知识宣教，告知置管的目的、重要性及配合方法，提高管道的自护能力，教会其引流管固定不牢或敷贴松脱等异常情况的临时处理；告诉患者及陪护人在活动、翻身、坐起前先检查管道是否会被牵拉；指导患者及陪护人正确的穿脱衣方法；告诉患者及陪护人有需要时按呼叫铃，并将呼叫铃放置在患者可碰触的地方。在科室宣传栏内张贴腹水引流管自我护理健康宣教处方。(2)改善引流管及引流袋的固定方式。制定标准化腹腔引流管护理操作流程。制定更换、固定引流管敷贴、更换、固定引流袋操作流程表，要求护理人员按操作标准进行护理。建立操作考试评分表，由护士长和责任组长监考，对科室内护士、新进人员、轮转人员进行考试，成绩合格，符合标准，方可执行对患者进行相关操作。改善引流管固定方法，根据穿刺点外引流管的长度，顺引流方向将引流管固定成“C”或“S”型，使用黏性好、通气性好的医用敷贴，以穿刺点为中点，对引流管塑性覆盖；改善引流袋固定方法，连接引流袋后，使用黏性好的医用胶布12 cm×4 cm大小，在长度1/2为界纵向剪成3等份，取中间胶布，纵向包裹引流袋管，将引流袋长管顺引流方向放置，长胶布两端与引流袋长管垂直塑性粘贴于患者腹部，另取两条8 cm×1 cm分别垂直固定长胶布两端。禁止将引流管、引流袋长管固定在衣服上，以防穿、脱衣时牵脱；起床活动的患者将引流袋妥善固定在腰际，做到及时倾倒；及时更换被腹水或汗水浸湿失去黏性的敷贴，对穿刺点处有外渗的患者，在穿刺点上加盖无菌棉垫后覆盖敷贴。(3)加强人员培训。强化护理人员对于腹腔引流管非计划性拔管的预防观念。将腹腔引管护理做为科室继续教育内容和新人员、轮科人员的常规学习内容，要求落实到临床护理工作中。同时把腹腔引流管加入交接班内容，要求床头交接班，交接班时评估管道、敷贴情况，有非计划性拔管危险因素出现时，及时改善、解决。加强引流时的巡回，了解患者、陪护人员对于管道的困惑和相关问题，帮助解决。(4)必要的约束。对意识不清、躁动的患者，告知家属约束的目的是防止无意或不小心拔管，取得同意，签署知情同意书后，使用约束具，并确保约束具的舒适感和有效性。手部活动多，易抓握造成拔管的患者，使用手部约束，患者双手距离导管至少20 cm[3]。对于容易忘记身上留有腹腔引流管的老年患者，可在其内衣外腰际处系上约束带(宽松紧带或腰带)，以不影响呼吸、无不适感为度，另一端系于引流袋同侧床档，患者身体到床档的约束带长度要短于引流袋长管的长度，在患者变换体位或过度活动时会先牵拉约束带，起提醒作用。

2 结果

从2013年6月1日到2013年8月31日，通过一系列的改进措施，我科腹腔引流管非计划性拔管率由25.5%下降到7.4%(4/5)(χ2=15.05，P=0.001)。按照品管圈目标达标率公式，目标达标率=[(改善后数据-改善前数据)/(目标设定值-改善前数据)] ×100%，得出本次品管圈目标达标率为118.3%，超过预期目标。非计划性拔管率的下降，为患者节约了医疗费用，也提高了护理满意度。同时对品管圈活动前后每一位圈员运用QCC能力、团队精神、脑力开发能力、沟通协调能力、积极性、荣誉感这6个方面进行调查，计算平均分(图2)，各项指标均有提高。

3 小结

护理质量持续改进多用于对临床护理实践的指导，发现问题，分析原因，进而采取相应的措施，以期达到护理质量持续改进的目的[4]。品管圈是以PDCA循环环作为持续性质量改进的活动，针动临床问题采用分析原因，拟定对策的方法，更具有针对性和合理性[5]。通过本科室品管圈对降低腹水患者腹腔引流管非计划性拔管率活动中，利用全面质量管理的PDCA循环法、头脑风暴法、亲和图、查检表、鱼骨图、80/20原则等基本工具，层层剖析，由表及里的发掘问题，细化问题产生的原因，寻求解决问题的办法，找出了有效工作方法。将健康宣教作为重点，减少因知识缺乏造成的拔管；改善了引流管和引流袋的固定方式，制定标准化腹腔引流管护理操作流程和操作考核评分标准，改进了操作方法，保证了护理人员的操作质量；对无意识和躁动患者合理使用约束具，减少了无意识拔管；加强护理人员对非计划性拔管的预防观念，加强理论学习，将理论用于临床实践工作。此次活动不仅有效的降低了腹腔引流管非计划性拔管率，而且增加了护理人员与患者及陪护人之间的交流，提供更全面、优质的服务，使护理满意度也有所上升。圈员们在此次活动中群策群力，人人参与，充分发挥每位圈员的自身价值，工作变得更加积极和主动，并学会了运用品管手法对护理问题进行分析、评价、解析，为持续推行品管圈活动奠定了基础，也为下一期的品管圈活动更好的开展提供了好的经验。

图2 品管圈活动前后圈员能力变化图

参考文献：

[1] 陈爱萍,蔡虻.ICU患者非计划性拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志,2007,42(10):937.

[2] 沈犁.气管插管患者非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志,2006,10(1):70.

[3] 方静,杨海燕,刘汉,等.ICU患者气管插管非计划性拔管原因分析及护理对策[J].护理学杂志,2004,19(2):71-72.

[4] 陈长英,田丽,曹小琴,等.护理质量持续改进的国内外实践与研究进展[J].中国护理管理,2012,12(1):14-17.

[5] 金静芬,陈水虹,邵林玲,等.品质管理圈活动在危重患者转运中的应用[J].中华医院管理杂志,2012,28(1):57-59.