岩斜区肿瘤手术入路选择的评价林良山，林东麒，周捷思

岩斜区肿瘤是神经系统中常见的肿瘤之一，其会对神经功能产生巨大的破坏，早期症状为颅神经受损的症状，如听力下降、复视、三叉神经痛、面瘫等；当肿瘤体积增大时出现颅高压，进而出现脑积水及锥体束损害的临床表现。岩斜区肿瘤的致死率从根本上取决于能否及时发现、及时切除肿瘤；而在切除过程中，选择合适的入路很重要，改良创口大、风险高的传统入路并探索出科学合理的新型入路及手术方式是神经外科医师努力的方向。本文总结120例岩斜区肿瘤手术治疗经验并分析报道如下。

1 临床资料

以1988年10月至2013年9月因患有岩斜区肿瘤而被收入我院神经外科行手术治疗的120例患者作为观察对象，其中男66例，女54例，年龄38～70岁。肿瘤全切除77例，次全切除31例，部分切除12例。具体手术入路及切除率见表1。术后恢复情况经Mayberg评分Ⅰ级82例，Ⅱ级27例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例，Ⅴ级1例。

2 讨论

2.1 手术入路的选择

2.1.1 颞底经天幕入路 此入路具有入路时间短、操作便捷简单、创伤小，无需钻磨岩骨等特点。在手术过程中，需释放脑脊液，将颞叶底部抬起来，保护label vein，可以充分暴露生长在颅窝内的肿瘤。还能在直视下对那些侵犯至海绵窦及三叉神经半月节的肿瘤进行操作。将颞叶牵开之后，从岩脊5 mm处入手，将天幕切开，便可以进入到后颅窝，这样一来，就能够从上下左右等多个角度对后颅部位的肿瘤进行细致的观察[1]。在切除肿瘤的过程中，可以观察到桥小脑角的结构，动眼神经、三叉神经、滑车神经、后交通动脉、小脑上动脉、前下动脉等。本组10例，肿瘤全切除率达70%。

表1 120例手术入路及切除率(%)

2.1.2 枕下乙状窦后入路 此入路比较常见，也是老一辈神经外科医师用得最多的方法。诞生于1925年，被用来切除岩斜区的肿瘤。这种入路的科学性和实用性主要体现在它只需要对颅内的自然间隙加以利用，就能让肿瘤和其周边的神经血管都清晰地显现出来，操作相对简单[2]。经过众多学者的改良和完善之后，最终演变成现在的枕下乙状窦后内听道上入路。在乙状窦缘直到颈静脉球，在标准乙状窦后入路骨瓣暴露横窦的基础上，星状切开硬脑膜，将小脑髓池打开以释放脑脊液，使脑压下降以便于牵开小脑。手术进行到一定程度，根据需要将岩尖以及内听道结节等骨性结构磨除。使Mcekle腔以及内耳道呈开放状态，可以使三叉神经的移动度和暴露范围进一步增加和扩展，也进一步扩大了中颅窝后部的显露范围。从岩骨嵴后方0.5～1.0 cm将小脑幕切开，方向由外向内。目的是保护岩上窦，可以直视下保留三叉神经后根及滑车神经。显露范围可以扩大到颅中窝及上斜坡侧方，并一直到中线侧。此外，还可以到达三叉神经半月节及其分支。但这一入路不能让滑车神经以及基底动脉更好地显露出来，在磨除岩尖时，如果太深，容易损伤外展神经。本组有50例采用枕下乙状窦后入路，肿瘤全切率也为70%。

2.1.3 颞下前岩骨硬膜外入路 碰到主体位于硬膜外的肿瘤，常常用颞下前岩骨硬膜外入路来进行手术。本组50例采取这一入路，全切除率达60%。

2.1.4 颞底、乙状窦后幕上下联合入路 对岩斜区的肿瘤，如果肿瘤体积巨大，基底广泛，已侵入到中颅窝前部，海绵窦前部，向幕上发展延伸，如果采用一种入路进行手术切除，必然有因无法到达而无法全切肿瘤，所以采用颞底、乙状窦后幕上下联合入路更有益。本组中有10例采用联合入路方式来切除肿瘤。联合入路需要花费较长时间，而且创伤更大，但能够充分暴露肿瘤，在实际操作中，可选择不同角度，直视下操作，优点显而易见[3]。

本组结果显示枕下乙状窦后入路及颞底经天幕入路是切除岩斜区肿瘤较为理想的手术入路，操作相对简单却不影响效果，与乙状窦前等经岩骨入路相比，拥有更高的肿瘤全切除率(均为70%)，是大多数岩斜区肿瘤的最佳选择。对于位于天幕裂孔区并且直径在4～5 cm或以下的肿瘤，选择颞底经天幕入路能够发挥出巨大的优势[4]。对于位置更低，主要位于下斜坡、桥小脑角、后颅窝的肿瘤，乙状窦后入路更为合适。

2.2 注意事项

当前，显微神经外科的技术已经达到了一个崭新的发展高度，与神经内镜、神经导航等结合优势无可比拟。在镜下，肿瘤更加容易暴露和显现，沿着肿瘤与蛛网膜的界面分离，注意保护颅神经及肿瘤旁边的血管，只有确定为供应肿瘤的血管才能电凝切断，然后先瘤内切除肿瘤，可应用CUSA、超声刀、激光刀等工具，即可节省时间又能减少出血。当肿瘤剩下一个薄囊时再将肿瘤与周围进一步分离，这时候保护颅神经和周边的血管及脑干显得更加关键，这直接关系到手术成功与否。应用生物外科材料在肿瘤与蛛网膜之间协助分离可以收到明显的效果，可以保护脑干、颅神经及周边血管，同时减少渗血。牵拉肿瘤囊壁时，在保留张力的情况下用显微剪刀做锐性分离比钝性分离更安全。在三叉神经半月节内的肿瘤常可以采用拉出来并锐性分离成功的方式，囊腔填入生物外科材料后止血效果相当可靠。

参考文献：

[1] 张征军,蒋广元,梁新强，等.经岩骨乙状窦前入路切除岩斜区肿瘤及巨大听神经瘤[J].中国医师进修杂志，2006，29(32):87-89.

[2] 方乃成,邵高峰,何玉领，等.显微手术治疗颅底肿瘤86例临床分析[J].中国基层医药，2001，8(5):76-78.

[3] 吴彦桥,杨伟炎,周定标，等.颅底脊索瘤临床分期及手术治疗[J].中华耳鼻咽喉科杂志，2003，51(5):43-45.

[4] 施炜，徐启武.颞底经天幕经岩入路在岩斜区手术中的解剖及临床应用研究[EB/OL].博士数据库，2006，heep://dlib.cnki.net/knsso/.