非体外循环冠脉旁路移植术中主动脉内球囊反搏的应用观察

王 伟，王玉甜

(焦作市人民医院，河南焦作454002)

相对于体外循环冠状动脉旁路移植术(CABG)，非体外循环冠状动脉旁路移植术(OPCAB)术后并发症较少，因而多用于高危冠心病患者。但由于OPCAB易造成血流动力学不稳定，使再血管化操作时出现冠状动脉远端吻合困难和血压不稳等情况，若转为CABG并不能取得较好的效果［1］。主动脉内球囊反搏(IABP)的介入能够帮助改善左心室功能和血流动力学不稳的情况，增加OPCAB手术的成功率，被广泛的应用于临床冠心病的治疗中［2］。2011年9月 ～2013年5月，我们在OPCAB治疗冠心病过程中应用了IABP，效果满意。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择我院收治的冠心病患者51例，男24例，女27例;年龄56～81岁。BMI(25.13±2.54)kg/m2，EuroSCORE 评分(4.12±3.71)分。合并高血压18例，糖尿病12例，不稳定心绞痛48例。心功能分级Ⅲ～Ⅳ级26例。三支病变患者有48例，左主干病变患者有40例［3］。所有患者随机分为观察组28例和对照组23例。

1.2 手术方法及IABP的用法 两组患者均采用气管内插管静脉复合全身麻醉，经胸骨正中切口入胸，用Guidant胸骨牵开器和局部心肌固定器固定靶血管，切开冠状动脉(RA)作为移植血管［4，5］。左冠状动脉前降支取左侧内乳动脉肝素化后离断动脉远端进行常规吻合，回旋支及右冠脉与大隐静脉相吻合，符合完全再血管化原则，术中采用鱼精蛋白中和肝素止血。观察组术中IABP均采用Datascope CS100型驱动装置，所用球囊类型根据患者身高与体质量而定［6］。IABP应在患者气管插管后消毒铺巾之前置入，插管方式均为常规股动脉插管［7］。患者于术前或术中置入IABP，在严格无菌操作下，以Seldinger技术常规于左或右侧股动脉穿刺，送入导丝，预扩后植入IABP鞘导。OPCAB手术完成后即用胸片检查导管位置并进行调整。监测血流动力学指标，待应用血管活性药物减少且循环稳定时拔除气管导管，逐渐减少IABP辅助，至停止辅助。对于辅助时间较长的患者应视情况采用低相对分子质量肝素进行抗凝治疗［8］。拔除导管后常规压迫止血，加压包扎24 h。

1.3 观察方法 记录机械辅助通气时间(入监护室进行呼吸辅助至拔除气管插管的时间)、正性肌力药物辅助时间、住 ICU时间，观察两组术后SABP、MABP及围手术期死亡(患者签字同意接受手术治疗至术后两周为围手术期)、室性心律失常、低心排血量综合征发生情况［9］。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件。计量资料以±s表示，行t检验;计数资料用例或率(%)表示，采用χ2检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组及对照组术后SABP分别为(92.31±10.5)、(82.26± 13.38)mmHg，术后 MABP 分别为(75.65±12.39)、(56.11±11.36)mmHg，机械辅助通气时间分别为(19.47±1.19)、(25.79±3.46)h，正性肌力药物辅助时间分别为(36.58±3.67)、(51.29±5.33)h，住 ICU 时间分别为(1.33±1.56)、(1.90±2.82)d，围手术期死亡例数分别为2、7例，室性心律失常例数分别为3、5例，低心排血量综合征例数分别为1、4例，两组比较，P 均 ＜0.05。

3 讨论

文献报道，OPCAB相对于CABG手术创口小，其能够降低CABG造成的体外循环损伤和缺血再灌注损伤发生的几率，改善CABG应用局限性，应用OPCAB已经成为当前冠心病外科治疗的趋势。OPCAB能够减少术后并发症的发生，有利于患者术后的恢复，减少患者住院时间，提高治愈率。但由于OPCAB术中采用多支血管操作，在手术过程中需要移动心脏，对于伴左心功能低下和急性心肌梗死等冠心病患者来说，很可能因为患者不能承受此种操作而造成血流动力学不稳定，若患者发生心颤则会为手术造成极大的风险。除此之外，OPCAB术后左心功能有一定程度的降低，容易导致低心排血量综合征，给患者的预后阶段产生困难［10］。

IABP是目前临床常见的左心室辅助装置，能够降低左心的做工和耗氧量，有效的改善左心功能，增加心输出量，升高舒张压，降低心脏后负荷［4］。此外，IABP能够使冠状动脉血流量升高，从而促进心肌缺血区的血流重新分布，减少心肌梗死的发生。IABP避免了长时间的体外操作，提高OPCAB手术中血流动力学的稳定性，使高危患者对OPCAB的耐受性提高，增大OPCAB的手术成功率，降低围术期病死率，这些都是当前临床上用药物所不能达到的效果。尤其对急性左心功能不全的高危患者，行OPCAB提供了左心功能和血流动力学的稳定性保证，提高了手术的安全性和高危患者的术后存活率［11］。此外，IABP能够辅助改善心肌缺血区的血流供应减少患者愈合的时间，不仅有利于患者的机体恢复，还为患者及家属减轻了住院的高额费用所带来的经济负担［12］。本文结果表明，OPCAB治疗冠心病过程中应用IABP可帮助改善心功能，降低并发症发生率及病死率，有利于患者术后的恢复。

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