经皮肾镜取石术后发热的原因分析

黄 晋，徐 勇

(1天津医科大学第二医院，天津300000;2天津市泌尿外科研究所;3天津市西青医院)

内镜技术因其创伤小、恢复快、取石率高等优点广泛应用于临床。经皮肾镜取石术(PCNL)为处理大部分肾结石及部分上段输尿管结石的首选治疗方法［1，2］;常见术后并发症为发热，即使术前预防性应用抗生素，术后发热的概率仍可达25.8% ～37.0%［3，4］。2011 年4月～2013年3月，我们对121例肾结石或输尿管上段结石患者行PCNL，术后出现发热19例。现分析PCNL术后出现发热的原因。

1 资料分析

121 例肾结石或输尿管上段结石患者，男72例，女49例;年龄19～68岁，平均39.6岁。术前常规进行泌尿系彩超、KUB、静脉尿路造影和肾脏及上段输尿管CT平扫等影像学检查，结果显示均有不同程度肾积水。有同侧尿路手术史10例;合并糖尿病12例。术前存在尿路感染81例，尿常规检查结果显示白细胞(+)～(+++)/HP。结石直径＜2cm者90例，＞2cm者31例。患者均于全麻下施行PCNL，结石清理完毕后，顺行向输尿管内置入F7双J管并同时从尿道拔除制造人工肾积水的输尿管支架管，经通道留置14F肾造瘘管。术后平卧4～5 d，复查KUB，确定无大块结石碎片残余后，拔除导尿管及肾造瘘管，4～6周后拔除输尿管内双J管。采用SPSS20.0统计软件进行统计学处理。对采集的数据用 χ2检验、Fisher精确概率法进行分析。P≤0.05为差异有统计学意义。

121 例患者中19例(15.7%)术后体温高于38.5℃，且持续发热超过3 d，无感染性休克或死亡病例。19例发热患者术后尿管或肾造瘘管尿常规结果均提示存在尿路感染;尿培养检查结果显示阳性5例，包括大肠埃希氏菌3株，粪肠球菌1株，铜绿假单胞菌1株。19例发热患者均行血培养检查，无阳性报告。19例发热患者的年龄、性别、同侧泌尿系手术史及术中尿培养结果与102例无发热患者比较，P均＞0.05;术后发热与无发热患者中合并糖尿病者分别为6(31.6%)、6(5.9%)例，手术时间 ＞90 min 者分别为8(57.9%)、74(27.5%)例，P 均 ＜0.01;术后发热与无发热患者中术前泌尿系感染分别为17(20.99%)、64(79.01%)例，术中失血量 ＞ 500 mL者分别为5(41.7%)、7(58.3%)例，结石培养阳性者分别为4(40%)、6(60%)例，结石直径 ＞2.0cm 者分别为 9(29.0%)、22(71.0%)例，两两比较，P 均 ＜0.05。

2 讨论

PCNL具有创伤小、恢复快、取石率高等优点，术后一般无残石形成，现已成为多数上尿路结石的首选治疗方法，但术后并发症多，尤其发热的发生率高，成为近年研究的热点［5～7］。发热是全身炎症反应综合征的临床表现之一，了解PCNL术后发热的影响因素，对于预防术后发生全身炎症反应综合征有重要指导意义［8～10］。

本研究结果显示，PCNL术后发热率为15.7%，低于相关文献报道［5，7］。原因可能为:①术前因素:a.尿路感染。术前有尿路感染的81例中，17例出现术后发热，明显高于无尿路感染者，可见术前尿路感染是引起术后发热的重要因素。b.基础疾病。糖尿病患者机体免疫力及恢复能力较正常人明显减弱，故更易发生感染导致发热。②术中因素:a.器械消毒灭菌不严格。PCNL操作精细，故需较多的精密器械设备，这些器械结构复杂，消毒灭菌较为困难，极易因为灭菌不彻底而导致细菌残留，而残留的细菌易直接进入机体引起感染。b.灌注压过高。PCNL术中手术腔道必须维持一定的灌注压，以保持术野清晰，同时及时将结石碎片冲洗出来，但过高的灌注压会引起灌注液返流，导致含有细菌的灌注液被组织吸收，进而增加术后发热风险。c.结石较大及感染性结石。感染性结石使得经PCNL术后出现发热的风险增大，此种结石内包含细菌及内毒素。在碎石过程中，感染性结石破裂，其内包含的内毒索及细菌突然释放出来，通过破损血管进入血液循环，容易引起败血症［11］。结石越大，碎石就越多，残留碎石片保护了细菌，若不能全部清除，会使感染难以控制［12］。另外，结石越大，碎石时间越长，增加了碎石过程中损伤肾脏及肾盂黏膜的可能性，进而引起血管开放出血及灌注液吸收增多，因此国外部分学者认为结石大小与感染、发热密切相关［13］。d.手术时间过长、术中出血量大。PCNL术中需大量生理盐水维持灌注，由于生理盐水的温度明显低于人体体温，故水流会带走患者大量热能，使患者处于低体温状态。手术时间越长，情况就越严重。低体温状态下，患者心血管功能发生改变、凝血功能出现障碍，可导致术中出血量增加，使得术后感染发生率升高。③术后因素:导尿管或肾造瘘管不通畅，出血不能及时引出，细菌就会大量繁殖，同时因为引流不畅，肾盂内压力升高，生理屏障被破坏，细菌更易进入组织及血液循环，导致菌血症甚至脓毒血症。

针对以上可能因素，在进行PCNL时应注意以下方面:①积极控制术前感染。术前已存在尿路感染的患者，应常规行尿培养、药敏试验，在感染发热时，根据结果选择合理的抗生素。研究［5］发现，结石培养及术中接取肾盂尿液行尿培养与术前行中段尿培养相比，前者对感染的预测更有意义。对于术前有尿路感染的患者，应根据尿培养结果予敏感抗生素控制感染，降低术后发生感染的风险。术中还应收集肾盂内尿液及结石碎片行病原学检查，以便

术后出现感染时能选择敏感抗生素治疗。术中发现脓肾者应予大剂量抗生素抗感染治疗［14～16］。②尽量缩短手术时间。术中击碎后的结石碎片大小能通过灌注将结石碎片冲洗出来即可，不需过于粉碎，以免延长手术时间，增加细菌感染的风险［17，18］。处理复杂性肾结石时，结石碎片可能很难全部取尽，如果勉强取石，不仅会加重肾脏损伤，手术时间必然延长。出现这种情况时，我们建议可保留部分难以取尽的碎片，待二期手术时取出。在高压灌流条件下，灌洗液会被机体吸收，手术时间越长，进入人体组织的灌注液就越多，严重时就会造成水中毒［3］。长时间手术会造成患者热量的进一步流失，增加术后感染的风险。③对症处理。术后要根据手术情况评估患者发热的风险，同时具有多项危险因素的高危患者应及早采取措施对症处理。术后监测体温，复查血、尿常规，若出现感染症状则及时予敏感抗生素抗感染治疗。患者术后每日尿量应维持2 000 mL以上，因此需大量补液并鼓励多饮水，若患者术后尿量较少可适当应用利尿剂。同时保持肾造瘘管、尿管通畅，可让患者保持头高脚低位，防止肾盂内压力升高。

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