多排螺旋CT小肠成像与单气囊小肠镜在临床表现不典型小肠梗阻诊断中的应用

张 敏，孟晓岩，陈念钧，侯 伟，胡继芬，杨 敏，周 勤，谢华平

(华中科技大学同济医学院附属同济医院，武汉430030)

小肠梗阻是临床常见的急症之一，美国每年有300 000例小肠梗阻患者需住院治疗［1］。完全性或高度小肠梗阻临床表现为腹痛、腹胀、停止排气、排便及恶心呕吐，腹部平片可发现气液平面等征象，诊断不难［2］。然而，部分小肠梗阻患者临床症状不典型，腹部平片也没有明确小肠梗阻证据，但临床症状间断或反复存在，易混淆为功能性胃肠疾病。研究［3～5］表明，小肠 CT 及单(双)气囊小肠镜在小肠疾病诊治中发挥重要作用。2008年10月～2013年10月，我们对12例临床表现不典型小肠梗阻患者进行单气囊小肠镜(SBE)及多排螺旋CT小肠成像(MDCTE)检查。现将结果报告如下。

1 资料分析

临床表现不典型小肠梗阻患者12例，男4例、女8例，年龄15～58岁、平均40.8岁。临床表现为间断或反复腹部痛胀不适，多为进食诱发或加重，排便或呕吐后缓解。12例患者腹部平片无肠梗阻征象，胃、肠镜检查无上、下消化道器质性疾病所致梗阻。12例患者均接受MDCTE检查(64排)，MDCTE发现10例(83.3%)肠梗阻，其中2例表现为空肠占位性病变，8例主要表现为肠壁增厚(3例在空肠、5例在回肠)。10例患者接受经口上进镜及经肛门下进镜SBE检查，2例患者因上进镜检查明确病变未行下进镜检查，检查方法参考文献［6］。SBE发现12例患者均存在不同程度肠腔狭窄，2例空肠新生物，8例溃疡形成患者中3例可见铺路石样改变。12例患者均接受SBE黏膜活组织检查，黏膜活组织病理结果显示8例为慢性黏膜炎症(包括2例SBE提示空肠新生物)、2例慢性炎症伴溃疡形成、2例溃疡改变。对MDCTE无阳性发现的2例患者，SBE发现其肠腔狭窄，手术证实在小肠镜未能窥视部位有克罗恩病表现(节段性改变、鹅卵石样外观等)。2例克罗恩病与2例空肠新生物患者接受手术治疗，2例空肠新生物患者术后病理结果示空肠腺癌。1例克罗恩病患者治疗后行SBE复查，发现原有病变呈好转趋势。

2 讨论

临床表现不典型小肠梗阻临床主要表现为腹张、腹痛不适，多由进食诱发，呕吐或排便后缓解，体格检查腹部无明显阳性体征，腹部平片检查无肠梗阻征象，胃肠镜检查无上下消化道梗阻证据。其形成原因在于小肠确实存在导致肠腔狭窄的病变，但由于狭窄程度并不严重，或狭窄的部位较高，因而并未表现出典型小肠梗阻，多可能是疾病早期表现。本研究收集的12例临床表现不典型小肠梗阻患者，多表现为腹部不适，干性食物或刺激性食物能诱发腹痛。由于症状反复或持续存在，10例患者行MDCTE检查发现小肠病变征象，再行SBE检查明确小肠不全梗阻存在。2例患者虽无MDCTE检查阳性发现，SBE检查明确诊断。

气囊小肠镜检查时，能比较直观的发现病变存在，对小肠狭窄疾病诊断具有重要价值［7］。克罗恩病时可以看到铺路石样改变及纵向溃疡，小肠肿瘤时能发现明显新生物形成，能够发现恶性肿瘤的征象，并能进行活组织检查提供病理学依据［8～10］。本研究中，2例小肠肿瘤患者，内镜下可见明显新生物形成，手术后病理证实为空肠腺癌。10例克罗恩病患者中8例在内镜下可见大小不一多处纵向溃疡形成(3例表现为典型铺路石样改变)，对克罗恩病诊断具有重要价值。12例患者均进行活组织检查，对明确诊断具有一定参考价值。遗憾的是，克罗恩病黏膜活组织检查难以反映黏膜全层改变，2例空肠腺癌术前活组织检查也未能明确诊断，小肠镜黏膜活组织检查还有待进一步完善。值得一提的是，小肠镜是小肠疾病内镜下治疗有效途径，目前已有小肠镜下狭窄扩张的报道［8］。

虽然单(双)气囊小肠镜对小肠疾病诊治具有重要价值，小肠镜操作时间长，具有一定的有创性(可引起出血、穿孔及急性胰腺炎)等特点［11］。因而很难在人群中形成有如胃肠镜普查的局面，需要良好的筛查方法为单(双)气囊小肠镜检查提供依据和线索。MDCTE是利用CT对肠道进行双期扫描后再进行仿真重建，能发现相关征象，例如肠壁增厚、强化，对小肠疾病的筛查具有良好灵敏性［5］。据报道，CT 对高度小肠梗阻准确性超过 90%［12，13］，对低度小肠梗阻灵敏性约为50%［14］。本研究中12例临床表现不典型小肠梗阻患者，10例MDCTE有阳性发现，阳性率为83.3%，主要表现为肠壁增厚与强化。

临床表现不典型小肠梗阻如果得不到及时诊断和治疗，将发展为高度不全性小肠梗阻或完全性小肠梗阻，延误疾病治疗及增加治疗难度与风险，因而应尽可能在临床表现不典型小肠梗阻阶段及时诊断、及时治疗。我们提倡应用MDCTE对可疑小肠疾病患者进行筛查，SBE对MDCTE提示或者临床高度怀疑小肠梗阻患者进行确诊，争取做到早发现、早诊断、早治疗。

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