锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析

饶敦亮，李学则，胡正军，杨佳卫

(江苏省邳州市东方医院骨科，江苏 邳州 221300)

锁定钢板治疗肱骨近端骨折疗效分析

饶敦亮，李学则，胡正军，杨佳卫

(江苏省邳州市东方医院骨科，江苏 邳州 221300)

目的探讨肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端复杂骨折的临床疗效。方法回顾性分析自2008年8月至2012年3月，应用LPHP治疗82 例复杂肱骨近端骨折，男32 例，女50 例；年龄24～78 岁，平均58.6 岁。按Neer分型，Ⅱ型14 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型26 例。伴肩关节脱位5 例，肩周炎2 例，多发骨折13 例。术中采用骨折固定，肩关节周围韧带修补。通过随访患者影像学资料及临床症状采用Neer肩关节功能评分评估临床功能。结果所有病例随访12～36个月，平均18个月，均骨性愈合，平均愈合时间9周。按照Neer功能评分，优62 例，良12 例，差8 例，优良率90.2%。无骨折不愈合无腋神经损伤，无内固定松动、移位或断裂等情况，无深部感染。结论LPHP治疗肱骨近端骨折创伤小，操作简便，骨折愈合快，术后肩关节功能恢复好，值得临床推广。

股骨近端锁定钢板；肱骨近端骨折；Neer分型

肱骨近端骨折是一种临床常见的骨折，多见于老年及高能量损伤患者。国外大多文献认为其发生率为全身骨折的4%～5%，其中15%～20%为移位骨折，大多需要手术治疗[1]。手术治疗方法较多，包括钢板螺钉固定、髓内钉固定、螺丝钉、钢针、张力带固定等。每一种治疗均有明确的适应证，同时也有相对潜在的并发症。江苏省邳州市东方医院自2008年8月至2012年3月，采用肱骨近端锁定钢板(locking proximal humerus plate，LPHP)治疗肱骨近端较复杂骨折82 例，效果良好，相对于其他固定方式，LPHP具有固定效果优良、操作简便、并发症少的优点，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组82 例，男32 例，女50 例；年龄24～78岁，平均58.6 岁。受伤机制：摔伤49 例，车祸伤24 例，高处坠落伤9 例。按Neer分型，Ⅱ型14 例，Ⅲ型42 例，Ⅳ型26 例。伴肩关节脱位5 例，肩周炎2 例，多发骨折13 例，未合并有神经及血管损伤。均为首次肩部手术。术前住院时间0～5 d，平均2.2 d。

本组病例术前均行肩胛骨标准正位、侧位及腋位X线片和肩关节CT检查，MRI未作为常规检查，但对于肱骨近端骨折合并盂肱关节脱位者，闭合复位后为排除肩袖损伤，应行MRI检查。

1.2 手术方法 采用臂丛麻醉或全麻，平卧位或沙滩椅位，消毒前先试行透视，确保术中能透视正位和腋位。手术采用三角肌胸大肌间隙入路，保护头静脉，将三角肌拉向外侧，切开喙肱筋膜，显露骨折端。在此操作中应注意勿伤及三角肌深面的腋神经和肌皮神经，确认结节间沟及肱二头肌长头腱的位置，并以此作为复位标志。复位时可用克氏针临时固定骨块，如骨折粉碎较重，结节间沟无法重建或肱二头肌长头肌腱断裂，骨折复位固定后须行该肌腱固定术，碎骨块需牢固固定。经肩袖止点缝合及结节解剖复位是决定术后功能的关键，须牢记保护与肩袖附着的骨折块，以便使骨折复位后维持肩关节稳定性及动力系统。如复位困难，可经大结节向肱骨头置入克氏针行撬拔帮助复位，对于后上移位的肱骨大结节，可以辅助应用骨钩及缝线悬吊法帮助复位，且应避免固定物对肌腱及肩袖的切割。牵引、外展或内收、内外旋转肱骨远端，以远端对近端较容易复位，复位满意后将钢板置放于肱骨前外侧，钢板的前缘距肱二头肌腱沟2～4 mm，钢板放置高度位于大结节顶点下5～8 mm，用克氏针临时固定钢板位置，注意克氏针不要影响钢板的放置。在胸大肌的牵拉下，肱骨干常向内上方移位，固定时可先用3.5 mm的皮质骨钉于远折端近骨折线处首先行标准技术固定，通过钢板间接复位技术将骨折复位，注意使钢板与肱骨干平行，通过钻头导向器，便于将角稳定螺钉打入肱骨头，打钉时一定要注意肱骨头有20°～40°的后倾。用2.8 mm钻头钻孔后确定螺钉长度，螺钉长度比测定数值短2～4 mm，以确保螺钉在肱骨头内。肱骨头用尽可能多不同方向的锁定螺钉固定，肱骨侧至少用2枚双皮质锁定螺钉，骨折疏松患者则适当增加螺钉固定。骨折固定后被动活动肩关节以检查固定的稳定性，X线透视以防螺钉穿透肱骨头，并旋转肱骨头仔细体会是否有肩关节内摩擦感，确定固定满意后认真原位缝合肩袖及肌腱，切口内放置半皮管引流并逐层缝合软组织。

1.3 术后处理 术后常规抗生素、消肿药物应用，视患者需要行多模式阵痛，患肩制动3～5 d后肩关节被动前后钟摆样摆动练习，主动活动腕关节和手指以利肿胀消退，医护人员帮助下进行前屈及外旋锻炼。3周以后可以行轻柔的肩关节多方向被动活动，4周后行肌肉等长收缩练习，在X线片显示骨折初步愈合后，鼓励患者主动行外展、外旋及后伸运动，逐步增加三角肌及肩袖的力量。12周以后行加强前屈、外展肌力锻炼，逐步增加抗阻力练习，加强肩关节活动范围。

2 结 果

资料完整的82 例患者均获随访，随访时间12～36个月，平均18个月；骨折愈合时间为6～13周，平均9周。无伤口深部感染，无肱骨头螺钉穿出。3 例出现肱骨头无菌性坏死，关节有中度疼痛，患者拒绝行肩关节置换翻修术；5 例有外展、内外旋活动不等受限，较严重功能受限。无神经损伤及内固定物松动断裂患者。根据Neer功能评定标准评分[2]，优62 例，良12 例，差8 例，优良率为90.2%。

3 讨 论

3.1 肱骨近端骨折的解剖特点和骨折分型 肱骨近端骨折占全身骨折的4%～5%[1]，近年来青壮年主要由高能机动车祸致伤，而老年人由多种代步工具发生意外事故致伤也有上升趋势。绝经后女性的发病率是同年龄段男性发病率的2倍，系绝经后骨质疏松导致骨强度下降。最新的研究表明，肱骨近端骨折人群中60 岁以上的患者占70%，且该年龄组的发病率在近30年内增长了近3倍[3]；该类损伤复杂，手术患者年龄、骨质情况、医生技术、手术后康复诸多环节影响疗效。肱骨头的血供主要来自旋肱前动脉的前外侧分支，旋肱前动脉在肩胛下肌腱下缘走向外侧，经二头肌腱下方，在大结节的内上缘入骨。肱骨头后内侧相对较小的部分由旋肱后动脉直接供应。肩关节周围有丰富的血管网，但血供越靠近肱骨头入点处越重要，大结节下骨折伴有干骺端时，肱骨头有较高的坏死风险。因各部分骨折有肩袖的牵拉，造成骨折块的明显移位，在骨折的复位过程中应特别重视骨折块的血运，最大程度的避免肱骨头术后缺血性坏死及骨折的不愈合或延迟愈合，造成内固定物的松动、失效。常用的分型为Neer分型和AO分型。Neer分型系统将肱骨近端分成带关节面的肱骨头、大结节、小结节以及肱骨干四个部分。任何一部分骨折成角大于等于45°，或分离大于等于1 cm，即视为移位骨折。Neer在2002年对四部分骨折添加了新的类型，即外翻压缩型骨折，不同于其他四部分骨折的是在外翻压缩型四部分骨折中，因肱骨近端内侧软组织铰链相对完好，肱骨头的血运破坏相对较少，肱骨头坏死率较低，并于该年对该分型提出修正，添加了关节面压缩骨折及肱骨头劈裂两种类型[4]。AO分型是以损伤的严重程度和肱骨头坏死概率为基础，更强调肱骨头血运的破坏。它共分为A、B、C三型，A型为关节外单处骨折，B型为关节外双处骨折，C型为关节内骨折。每一型又根据骨折的移位程度、方向、折端是否嵌插及是否合并脱位分成不同亚型。但AO分型过于复杂，不利于记忆，临床上因Neer分型简捷明了，更为实用。

3.2 手术指证 本组病例采用Neer分型，均为移位的两部分、三部分、四部分骨折。其中应注意如大结节移位高于肱骨头，不宜采用保守治疗，否则极易引起肩峰下撞击综合征，导致肩关节外展及旋后受限。手术总的要求是应尽可能少干扰骨折周围的软组织，力求达到骨折解剖复位。但对于大于40 岁的骨折脱位或肱骨头劈裂骨折，应用锁定钢板相对慎重，上述两种情况发生肱骨头坏死率较高，年轻的患者则适应证更广泛。对于年轻患者的四部分骨折，仍推荐使用锁定钢板作为首选治疗方法。对于严重骨质疏松、骨质质量差、肱骨头关节面压缩超过50%、肱骨头劈裂的老年患者，则宜考虑行肩关节置换术。

3.3 LPHP的生物力学特点 肱骨近端锁定钢板是根据肱骨近端外侧解剖进行塑性的钢板，通过角度稳定起到固定的作用，并能确保解剖复位内固定器材，钢板近端锁定螺钉排列成三维结构，钢板上的其他小孔可以用来固定缝线或钢丝，粉碎性骨折患者可以重建大、小结节，从而维持肩袖肌肉的张力。LPHP较传统的三叶草钢板固定、克氏针钢丝张力带等固定具有明显的优势，锁定后达到的角稳定以及螺钉的三维立体构型使骨折达到稳定固定，锁定钢板在抗弯曲和抗旋转力矩方面，具有明显的优势，尤其适用粉碎性骨折、老年性骨质疏松骨折，有效减少内固定失效问题。LPHP与肱骨近端有较好的匹配度，钢板与骨面压力明显减小，有效保护了骨膜及小骨块上的软组织血供，有利于骨折愈合。LPHP近端边缘有多个缝合孔，术中可以灵活对肌肉、肌腱及关节囊进行修补，且钢板与螺钉稳定固定后不易退钉。肱骨解剖颈处髓腔内松质骨较多，严重的三、四部分骨折多造成骨质的压缩，故在大小结节骨折复位后，在恢复肱骨头与肱骨干骨折时多会发现肱骨解剖颈处髓腔骨质缺损，这在老年人患者中更为多见。骨折固定后以利于植骨，远折端不需大范围剥离骨膜，可采用钢板插入技术，减少对骨周围血运破坏，利于骨愈合。LPHP完全符合骨折治疗原则达到解剖复位、坚强的内固定、微创和早期关节活动。

3.4 LPHP手术操作要点 所有类型骨折固定前均尽可能达到解剖复位，其中最重要的是尽量恢复肱骨内侧骨皮质的对位，尽可能恢复肱骨头干角及肱骨头后倾角，对固定后的稳定性非常重要。术中LPHP钢板的放置高度应低于大结节5～8 mm，过高则易引起肩峰撞击综合征，钢板前缘距肱二头肌腱沟2～4 mm，以避免肌腱的摩擦断裂及挤压旋肱前动脉的升支。骨折的远折端由于胸大肌的牵拉有向上移位的趋势，在近远折端第1枚螺钉应用3.5 mm的皮质骨螺钉固定，通过螺钉、钢板间接提拉复位技术对抗胸大肌的拉力，完成骨折的初步复位，在固定肱骨头时不应少于3枚螺钉，螺钉实际长度应比测深的钉孔短2～4 mm，以防螺钉进入到关节腔内。远折端至少用2枚双皮质锁定螺钉。

3.5 应用LPHP的体会 锁定钢板与普通钢板相比并发症明显下降，但骨折线及骨折块在临床上复杂多变，用于固定肱骨头的锁定螺钉很难将每块骨块均牢固固定。建议使用多轴设计锁定系统。Numelock系统为代表的钢板则提供了更为自主的锁定方向，锁定螺钉可沿最大30°的锥形轨迹调整，允许术者根据骨折的具体类型调整接骨板与螺钉的位置，可获得理想固定[5]。相对于勺状解剖型锁定钢板而言，近端矩形设计的锁定钢板用于固定的螺孔及用于缝合软组织的缝合孔均有所增加，有助于增加固定把持力，临床上应用更方便，固定效果更好。在置入螺钉系统中应注重将肱骨内侧骨矩的复位，并尽可能将肱骨头内的螺钉固定于内下，有助于稳定的复位。

3.6 LPHP应用的相对禁忌证 对于无移位的稳定骨折或轻微移位但有足够的稳定性的儿童肱骨近端骨折，因过多干扰骨骺血供，难以预测对其远期影响，不宜使用该种固定。对肱骨近端骨折合并肱骨头粉碎性骨折，骨折块无血运，或年龄较大，骨质疏松，关节面塌陷严重或肱骨头劈裂，复位重建困难，宜行肱骨头置换。

总之，针对肱骨近端骨折的特点，严格把握LPHP的适应证，术前仔细计划，术中尽可能使骨折块达到解剖复位，必要时植骨，合理的术后功能锻炼，LPHP治疗肱骨近端骨折能达到满意的疗效。

[1]荣国威，王丞武.骨折[M].第1版.北京：人民卫生出版社，2005：549.

[2]Neer CS 2nd.Displaced proximal humeral fractures.I.Classification and evaluation[J].J Bone Joint Surg(Am)，1970，52(6)：1077-1089.

[3]Kannus P，Palvanen M，Niemi S，etal.Rate of proximal humeral fractures in older Finnish women between 1970 and 2007[J].Bone，2009，44(4)：656-659.

[4]姜保国，张殿英，付中国，等.肱骨近端骨折的治疗建议[J].中华创伤骨科杂志，2011，13(1)：55-59.

[5]施鸿飞，熊进，陈一心，等.单轴和多轴锁定内固定治疗老年肱骨近端骨折[J].实用骨科杂志，2010，16(9)：641-644.

1008-5572(2014)05-0471-03

R683.41

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2013-10-28

饶敦亮(1973- )，男，副主任医师，江苏省邳州市东方医院骨科，221300。