大剂量氯氮平中毒1例

李 丽，张兰青，郎冬梅

患者，男性，37岁。自服氯氮平300片(7500 mg)昏迷5 h于2012－03－13送入笔者所在医院急诊科。入院时呈昏迷状态，口吐白沫，呼之不应，尿失禁，立即给予洗胃、吸氧、促醒、补液等对症治疗。因患者病情危重，故行血液灌流治疗。患者既往精神病史10年，长期服用氯氮平治疗。入院后专科查体:体温37．5℃，脉搏138次/min，呼吸26次/min，血压100/80 mmHg(1 mmHg=0．133 kPa)。深昏迷，鼾式呼吸，大量流涎，三凹征阳性，双侧瞳孔直径大小约1 mm，直、间接对光反射消失，口腔内可见大量泡沫样分泌物，双肺呼吸音粗，可闻及大量干湿啰音。心率138次/min，律齐。腹软，四肢肌张力低下，膝反射等生理反射消失，病理反射阴性。实验室检查:血常规:白细胞10．1×109/L，中性粒细胞0．903，淋巴细胞 0．039;尿糖 2+;血糖 11．09 mmol/L;肝肾功、电解质无明显异常，Glasgow评分3分。诊断:①急性药物中毒(氯氮平);②肺部感染。入科后给予特级护理，持续行心电监测。患者呼吸抑制明显，分泌物较多，三凹征阳性，考虑存在呼吸道梗阻，及时给予吸痰，立即行气管插管呼吸机辅助呼吸。通气模式设为同步间歇指令通气(SIMV)，呼吸机参数:潮气量550ml，呼吸频率15次/min，吸呼比1∶1．8，氧浓度40%，患者呼吸较前明显改善，监测指脉氧波动于96%左右。呼吸稳定后立即行右股静脉单针双腔导管置入术，建立临时血管通路，行床边血液滤过治疗。上机1 h后在透析器前串联一个树脂血液灌流器(珠海丽珠HA－230)，血灌治疗前给予低分子量肝素钙5000 U抗凝，血流量由180 ml/min逐渐调整至200 ml/min，治疗2 h后去掉灌流器，继续血液滤过8 h后平稳下机。患者血压、呼吸、指氧脉稳定。入院后第2天患者意识由深昏迷转为浅昏迷，Glasgow评分5分，再次给予血液滤过+血液灌流治疗。第3天意识仍为浅昏迷，Glasgow评分8分。患者出现自主呼吸，后停用呼吸机，指脉氧、呼吸频率稳定，无三凹症。入院第4天意识转清，回答切题，Glasgow评分10分。住院10 d后复查血常规、尿常规、血糖、肝功、肾功正常，痊愈出院。

氯氮平是一种非典型抗精神病药。常用于难治性精神分裂症的治疗。其对脑内5－羟色胺和多巴胺受体有较强阻滞作用，此外还有抗胆碱、抗组胺作用。能直接抑制脑干网状结构上行激活系统，具有强大镇静催眠作用。口服吸收快而完全。最常见中毒症状谵妄、昏迷、心动过速、低血压、呼吸抑制或衰竭、唾液分泌过多并伴有高血糖、吸入性肺炎。总结上述笔者体会:①早期洗胃，及时清除胃内未被吸收、溶解的药物非常关键，②早期血液灌流，通过树脂吸附，将已吸收入血的药物清除出去，彻底清除体内药物残留，③早期正压通气。氯氮平中毒患者急性肺水肿、呼吸衰竭较常见，早期机械通气尤为重要，④氯氮平中毒后，在积极救治的同时，应严密监测患者意识、体温、血压、心率、呼吸、尿量等指标。患者意识转清后，对患者加强心理治疗，防止自杀再次发生。