罗库溴铵注射痛的预防研究进展

古玲玲，陈 峰

(都江堰医疗中心，成都611830)

罗库溴铵为目前起效最快的一种非去极化肌松药。一次给予0.6 mg/kg罗库溴铵可在1 min内使患者达到肌肉松弛，临床上常常用于反流、误吸患者。然而，静注罗库溴铵时常常伴有注射部位疼痛，其发生率为50% ～80%［1］。即使在患者意识消失以后，也会因为疼痛而出现注射侧肢体屈曲、退缩，甚至影响身体其他部位的活动，进而导致静脉穿刺针移位或脱出，对麻醉管理造成困难，甚至危及患者生命。现将罗库溴铵注射痛的预防研究进展综述如下。

1 发生机制

罗库溴铵引起注射痛的发生机制目前仍不完全清楚。Eyigor等［2］报道2例患者在注射罗库溴铵后发生血栓性静脉炎，认为罗库溴铵溶液的低pH值(pH=4)和非生理性渗透浓度对静脉的直接损伤可能是罗库溴铵注射痛的原因之一。相反，Tuncali等［3］用生理盐水将罗库溴铵的浓度从1%稀释到0.05%，而测定溶液的pH值和渗透浓度未发生改变，注射痛的发生率由80%降到0，因此他们认为罗库溴铵溶液的pH值和渗透浓度可能不是导致其注射痛的主要因素。研究发现，注射罗库溴铵可使注射局部一些介质释放，如组胺、缓激肽等，这些介质刺激伤害性感受器，导致疼痛发生。但罗库溴铵注射后，大多数患者并没有发现注射静脉周围出现水肿、红斑，且注射后退缩反应即刻发生，局限于注射部位的手臂。所以，Lee等认为，药液直接刺激外周静脉伤害性感受器的可能性更大。

2 预防方法

2.1 非药物干预 选择注射部位、改变注射速度、浓度及注射局部温度。选择肘前大静脉可以减轻注射罗库溴铵所引起的不适。Shin等［4］将罗库溴铵稀释成1 mg/mL，且注射时间＞1 min，显著降低了退缩反应的发生率。但Lee等［5］却发现，快速注射(1 s)比缓慢注射(10 s)更快使罗库溴铵被新鲜血流迅速清除，缩短了药物与血管内皮细胞的接触时间，使疼痛减轻，其效果与预注射1.5 mg/kg利多卡因无统计学差异。罗库溴铵为了保存其效价，通常被储存于-8～-2℃冰箱内。有报道，温度低的溶液更容易刺激伤害性感受器，使疼痛加重，加热药物至体温温度后注射可减轻注射痛，但会影响其效价。局部血管的舒缩及血流量的大小间接的对注射痛产生影响，增加皮肤以及深层组织的温度，可刺激温度感受器，尤其是特殊的温度敏感性神经末梢，该传入信号可抑制伤害性感受信号通过脊髓向高级痛觉中枢的传导，还可以提高痛觉阈值。此外，皮肤温度的升高可加快局部的血流，促进局部代谢产物和炎症介质的清除。Mahajan等［6］使用加热装置将注射局部皮肤加热1 min(40℃)，缓解了注射痛的发生率和严重程度，但是仍然有66.7%的患者发生注射痛。

2.2 药物干预

2.2.1 与其他药物混合 一项荟萃分析显示，混合碳酸氢钠是减轻罗库溴铵注射痛最有效的方法［7］。Lee等［8］使用8.4%的碳酸氢钠与罗库溴铵混合注射后，在减轻注射痛的同时罗库溴铵的效力增强，起效时间缩短，作用时间延长。将罗库溴铵用碳酸氢钠中和成中性，需在50 mg罗库溴铵中加入8.4%的碳酸氢钠(3.1±0.3)mL［9］。但在临床上，混合使用两种药物可能改变药物的效价，延长作用时间，或者产生气泡，是否有潜在危险目前尚不清楚。

2.2.2 局麻药 利多卡因预注射常常联合静脉阻塞技术，可有效减轻罗库溴铵注射痛。Shevchenk等［10］采用静注1%利多卡因0.1 mg/kg预处理，使罗库溴铵注射时退缩反应的发生率从84%降至46%。Cheong等［11］通过研究两种不同剂量利多卡因预注射，发现在注射罗库溴铵前静注30 mg的利多卡因比10 mg利多卡因更有效。预注射50 mg利多卡因，阻塞肘前静脉10 s后注射罗库溴铵，没有一例患者发生注射痛，当患者意识消失后，仅有9.1%的患者发生退缩反应［12］。

2.2.3 阿片类药物 阿片类药物常用于全麻气管插管时加深麻醉深度和维持血流动力学稳定。Oh等［13］对164例1～14岁患儿用阿芬太尼10μg/kg、芬太尼2μg/kg和瑞芬太尼1μg/kg预处理，注射以上阿片类药物后间隔90 s再注射罗库溴铵，发现上述措施可减轻退缩反应的发生率，以瑞芬太尼最有效，可使退缩反应发生率从86.9%降至2.4%。Choi等［14］采用预注射瑞芬太尼1μg/kg联合使用静脉阻塞技术，发现可同时减轻罗库溴铵和丙泊酚所引起的注射痛，其效果优于利多卡因。阿片类药物的作用包括中枢效应和外周效应，其减轻罗库溴铵注射痛主要是通过中枢作用发挥效应，因此需要足够的起效时间。静注芬太尼的峰值时间为6.8 min，而阿芬太尼和瑞芬太尼的峰值时间分别为1.4、1.1 min。相对于其他药物，阿片类药物预防罗库溴铵注射痛的优点在于其本身就是常规全麻诱导中使用的药物，且不必使用其他的药物以及设备。研究［7］认为，阿片类药物预处理不加用静脉阻塞技术，是减轻罗库溴铵注射痛最有效而简便的方法。阿片类药物的常见不良反应(咳嗽、胸壁僵硬、心动过缓等)使临床医生在将其用于减轻罗库溴铵注射痛方面存在顾虑。但许多研究证明，注射1μg/kg瑞芬太尼和阿芬太尼10μg/kg均在减轻罗库溴铵注射所致退缩反应的同时可维持血流动力学稳定，没有发生严重心动过缓［15］。Oh等发现，预注射芬太尼 2μg/kg、阿芬太尼 10μg/kg和瑞芬太尼1μg/kg，所有研究对象的血流动力学指标都维持在术前20%范围内，且没有发生胸壁僵硬。芬太尼组和瑞芬太尼组分别有15%和24%的患者发生咳嗽，但均不严重，没有造成任何不良后果。缓慢注射(＞30 s)可减轻这些不良反应。

2.2.4 全麻药 吸入七氟烷，使呼气末浓度达5.5%，联合67%氧化亚氮可以在2.3 min内完全预防罗库溴铵注射所致的退缩反应［16］。氯胺酮是一种NMDA受体阻滞剂，既可作用于血管内皮细胞，又可作用于中枢神经系统。有报道［17］，在1～7岁的儿童中使用氯胺酮可减轻罗库溴铵所致的退缩反应，其ED50和ED95分别为0.18、0.33 mg/kg。

2.2.5 非甾体类抗炎药 注射罗库溴铵增加了注射局部缓激肽的浓度，直接活化了C伤害性感受器，导致降钙素基因相关肽和前列腺素E2的释放。预注射酮咯酸氨丁三醇10 mg预防罗库溴铵所致退缩反应，主要是通过环氧合酶途径抑制激肽级联反应，减轻前列腺素的敏化而发挥外周镇痛作用［18］。帕瑞考昔是选择性COX-2抑制剂，有研究认为其减轻罗库溴铵所引起的注射痛的机制不是通过环氧化酶途径，而是通过NO-cGMP途径，NO活酶的活化在缓激肽诱导的初级感觉神经末梢敏化过程中发挥重要作用［19］。

2.2.6 止吐药 昂丹司琼是一种特异性5-HT受体拮抗剂。Ye等［20］发现，昂丹司琼能阻滞大鼠脑神经细胞的钠通道，激活阿片受体的同时抑制去甲肾上腺素的释放和摄取来达到止痛的效果，使用昂丹司琼预处理既能减轻罗库溴铵的注射痛，又能预防术后恶心、呕吐。甲氧氯普胺预处理也可减轻罗库溴铵注射痛，但没有利多卡因和瑞芬太尼有效。

2.2.7 心血管活性药物 动物实验和临床发现，麻黄碱可加强阿片类药物的镇痛作用，其α-肾上腺素受体激动作用在减轻罗库溴铵注射痛方面发挥主要作用［21］。艾司洛尔是一种选择性β2受体阻滞剂，常用于预防和治疗术中刺激所引起的心血管反应，它还可以作用于交感神经系统，影响麻醉药的作用，如镇痛、记忆功能等方面。研究［22］证明，给予0.5 mg/kg的艾司洛尔预处理，可显著降低罗库溴铵所致的注射痛。

2.2.8 其他 加巴喷丁是一种抗癫痫药，其结构与γ-氨基丁酸相似，术前2 h口服600 mg加巴喷丁在维持插管时血流动力学稳定的情况下，可有效减轻罗库溴铵所致注射痛的发生率和疼痛程度，还可有效减轻术后痛以及术后阿片类药物的用量［23］。其他一些药物，包括硫酸镁、右旋美托嘧啶、曲马多、抗组胺药、甲磺酸卡萘司他等在减轻罗库溴铵注射痛方面均有一定效果［24］。

综上所述，罗库溴铵注射痛的发生机制仍然不清楚，药物和非药物的预防方法都只能在一定程度上减轻注射痛。需要更多的研究以寻求更经济、简便、有效的预防方法。

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