脑干梗死致闭锁综合征1例报告

卞 鑫，路微波，王 磊

(1上海市控江医院，上海200093;2上海市第一康复医院)

患者女，61岁。既往有高血压、冠心病、心房颤动史，间断服降压药，血压控制不佳。本次因“四肢无力伴言语不能2月余”由外院转入我院。2013年2月14日，患者晚饭后突感剧烈头昏，无视物旋转，无恶心、呕吐。约1 min后瘫倒在地，四肢完全不能活动且不能言语，发病过程中有阵发性四肢强直痉挛。送至当地医院急诊，拟诊:急性脑梗死，予抗血小板聚集、改善脑水肿等相应药物治疗，但症状改善不明显。患者于4月15日转入上海市控江医院。入院时神经系统体检:神清，面部无表情，不能言语，但能理解别人讲话，并用眨眼、摇头表示是与否;卧位入检，体检合作，双侧嗅觉、视力、听力正常;双侧瞳孔不等大，左:3 mm，右:3.5 mm，右侧瞳孔对光反射减弱，双侧眼球上下活动好，左眼可见垂直性眼震，双侧眼球水平活动受限，双眼角膜反射存在;双侧咀嚼肌力弱，面部痛温觉存在，双额纹均变浅，尤以左额纹变浅明显;双眼睑裂等大，Bell征(-)，但眼轮匝肌力弱，双侧鼻唇沟变浅，不能饮水，不能发声，鼻饲喂养，伸舌左偏;扶坐时头前倾位，双侧转颈、抬肩力弱，左下肢肌力Ⅰ级，余肢体肌力0级; Brunnstom分级，左侧:2-1-2，右侧:1-1-1;双侧跟腱挛缩，左足内翻，四肢痛温觉存在，双侧巴氏症阳性。辅助检查:头颅MRI(2月27日):双侧脑干基底部、左侧小脑急性梗死灶。最终确诊为急性脑干基底部、左侧小脑半球梗死，闭锁综合征(LIS);高血压病3级，极高危;冠心病;心房颤动。经依那普利片降血压、华法林片抗凝、阿托伐他汀片稳定斑块等药物治疗，并予偏瘫肢体综合训练、电动起立床、运动疗法、言语训练、关节松动训练、气压治疗等康复治疗及精心护理，2个月后患者右眼垂直性眼震消失，能发声讲单个词，双眼轮匝肌闭眼较入院时有力，双侧转颈、抬头较入院时有力，左下肢肌力2级，右下肢肌力1级，余神经系统检查同前。

讨论:LIS也称脑桥性假性昏迷，是由于在脑桥水平双侧皮质脊髓束与皮质脑干束均被阻断，外展神经核以下的运动性传出功能丧失所致，但脑桥被盖网状结构一般不被侵及，因此患者临床表现为虽四肢不能活动，不能言语，但意识始终清醒。临床上较少见，尤其是累及中脑水平的LIS更为少见。

脑梗死导致LIS主要与脑桥部位的出血及肿瘤、神经系统脱髓鞘病变、癔病、脑桥中央髓鞘溶解症、中毒、脑外伤等疾病鉴别［1］。鉴别要点在诱发因素、起病特点、病情演变、头颅影像学检查。在头颅影像学检查中以头颅MRI价值高，头颅CT仅对脑桥出血急性期有价值。患者在急性期内出现的四肢强直性痉挛，即去脑强直发作，又称去大脑综合征，其发生的机制系中脑与下位结构联系中断所致，对临床定位很有价值。

传统观点认为，后循环梗死大多都是由动脉粥样硬化性血栓引起，栓塞较少引起后循环梗死，但现在许多研究，如新英格兰医学中心后循环登记(NEMC-PCR)数据表明，24%的后循环梗塞是由心源性栓子栓塞引起的，大多引起颅内椎动脉、基底动脉末端、大脑后动脉供血区域的梗死，而基底动脉中、下段闭塞最多是由于血栓的形成及狭窄斑块的机制造成［2］。因此本文患者虽有房颤，但临床TOAST分型仍应考虑为动脉粥样硬化型血栓形成，在发病急性期如果有溶栓的指征及适应证，而给予溶栓治疗，有可能大幅改善患者的预后［3］。在脑梗死的稳定期，主要采用综合措施，预防感染，保证营养摄入，药物控制卒中再发，积极康复治疗减少残疾程度，并要注意心理康复，提高患者康复及生存意愿性。

［1］贾志青，裴全森，胡淑梅，等.脑梗死致闭锁综合征9例临床分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15(19):40-41.

［2］Caplan LR，Wityk RJ，Glass TA，et al.New England medical center posterior circulation registry［J］.Ann Neurol，2004，56 (3):389-398.

［3］Webb S，Yashar P，Kan P，etal.Treatmentand outcomes of acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion:one institution's experience［J］.Neurosurg，2012，116(5):952-960.