PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折临床观察

祁洪近，周其佳

(阜宁县人民医院，江苏阜宁224400)

经皮球囊扩张椎体后凸成形术(PKP)是一种脊柱微创介入疗法，近年来随着其技术的不断发展成熟，其用于治疗骨质疏松性椎体压缩骨折获得了满意效果。但有关骨水泥渗漏等并发症的报道亦逐渐增多，因此需加强对其并发症的认识。2009年1月～2012年8月，我们观察了PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折的效果，并探讨其并发症发生原因及预防措施。

1 资料与方法

1.1 临床资料 胸腰椎骨质疏松压缩性骨折患者12例，男5例，女7例;年龄63～89岁，平均69.5岁。均为单纯椎体压缩，椎体压缩程度均在30%以上。胸12椎体压缩骨折2例，腰1椎体压缩骨折5例，腰2椎体压缩骨折3例，腰3椎体压缩骨折2例。疼痛持续时间2 d～4个月，平均20 d。全部病例均有顽固性胸腰背部疼痛，无脊髓及神经根受损症状和体征。

1.2 治疗方法 ①术前准备:所有患者术前常规行血常规、肝肾功能和出凝血时间等检查，并作碘过敏试验。均经X线片、CT、MRI检查确诊，排除椎体后缘骨质破坏、不完整。骨密度检查均有不同程度的骨质疏松。合并有心、脑、肝、肾等内科疾病者，请相关科室会诊协助治疗，评估认为有手术耐受能力方考虑手术。术前30 min使用抗生素，备10 mg地塞米松供术中推注骨水泥前10 min静推使用。②手术方法:患者取俯卧位，保持腹部悬空，腰部适度过伸。C臂机透视使其正位显示患椎上下终板呈一线影，且双侧椎弓根影与棘突等距，定位骨折椎体。然后在体表标注手术穿刺点，正位上位于椎弓根影外上缘，即左侧10点钟，右侧2点钟位置。常规消毒铺巾，贴皮肤保护膜，局部麻醉，在双侧标记点用尖刀分别切0.5 cm左右小口，穿刺套管针与身体矢状面成15°～20°进针，透视下沿着椎弓根方向将穿刺套管针插入伤椎椎体内，针尖达椎体前中1/3处拔出内芯，置入手钻，钻出工作通道，拔出穿刺针套管，置入工作套管。确认位置无误后连接压力注射装置，把抽取真空的球囊导管插入椎体内部，侧位透视下球囊的理想位置是位于椎体的前3/4处。拔出球囊导丝，打开三通阀门逐步扩张球囊，打入造影剂4～6 mL，当椎体高度恢复满意或球囊到达椎体上下终板时，停止加压，抽出造影剂并撤出球囊。调配骨水泥，将配制好的骨水泥吸入10 mL注射器并安装在注射装置上。待骨水泥由稀薄期刚进入黏稠期(即牙膏状态)时在C臂机连续透视监测下将骨水泥分别自两侧缓慢推入椎体内，两侧各注入2～5 mL。C臂机正侧位透视观察骨水泥分布满意后，在骨水泥凝固前旋转套管，使套管与骨水泥分离，待骨水泥凝固后拔出套管。缝合切口。观察10 min，患者双下肢活动及感觉正常，监测其生命体征平稳，则可将患者送回病房。③术后处理:术后进行心电监护，预防性使用抗生素3 d，密切监测患者生命体征，卧床休息24 h后开始下地活动。术后常规摄X线片等检查。

1.3 观察方法 ①VAS评分:分别于术前及术后3 d进行VAS评分，10分表示难以忍受的最剧烈的疼痛，0分表示无痛。②活动能力评分:行动无明显困难为1分，行走困难需帮助为2分，需使用轮椅或只能坐起为3分，被迫卧床为4分。③并发症:骨水泥渗漏，脉栓塞和肺栓塞，损伤周围神经根、血管等组织，继发椎体骨折，肋骨骨折，感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS14.0统计软件。计量资料对比用χ2检验或t检验，计数资料对比用秩和检验，术前、术后比较用配对t检验。P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组12例患者均成功完成手术，手术时间平均约1 h，出血平均约20 mL。术后患处疼痛症状明显缓解，24 h后开始下床活动，活动能力改善，无脊髓神经受损症状。手术前后患者VAS评分分别为(7.2±0.5)、(2.2±0.4)分，活动能力评分分别为(2.8±0.6)、(1.2±0.4)分，两者比较P均＜0.05。本组患者均得到随访，随访时间3～11个月，平均6个月。近期效果满意，疼痛症状均缓解。复查X线及CT片，均示压缩骨折高度不同程度恢复，出现椎间盘的少量骨水泥渗漏1例，其因患者伤椎椎体后缘不完整、骨水泥注射时太稀、拔针时间过早引起，严格术前准备和提高手术操作水平可以预防和避免并发症发生。

3 讨论

我国已经进入老龄化社会，骨质疏松患者逐渐增多，因骨质疏松引起的椎体压缩骨折的发病率日渐增加。骨质疏松症是威胁老年人身体健康的疾病之一，据统计约50%的骨质疏松患者常导致脊柱椎体压缩性骨折且相应地出现脊柱后凸畸形和长期腰背部疼痛［1］。老年骨质疏松性椎体压缩骨折，常导致脊柱后凸畸形和长期腰背疼痛，严重影响老年人的生活。传统多采用卧床，服用药物治疗，不能有效缓解疼痛，效果欠佳。采用PKP治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折，创伤小，操作简便，可以有效缓解患者疼痛，改善活动能力，提高生活质量，且能有效纠正后凸畸形，恢复压缩椎体高度，效果稳定持久，具有良好的疗效，值得推广。只要熟悉局部解剖结构，提高手术熟练程度，细致而耐心的操作是可以预防和避免并发症发生的。PKP是在经皮椎体成形术(PVP)基础上发展而来的脊柱微创技术［2］。1994年，美国骨科医生Mark Reiley研制出一种可膨胀性扩骨球囊来恢复椎体高度并取得成功，这一技术被称为PKP，并在1998年通过FDA批准用于临床［3］。临床显示其不仅能解除或缓解患者的疼痛症状，还能明显地恢复骨折椎体的高度，增加骨折椎体的强度，使脊柱的生理曲度得到恢复，并可增加胸腹腔的容积与改善脏器功能，提高患者的生活质量。与传统手术相比，PKP的优点主要体现在微创、快速缓解疼痛、恢复椎体高度、矫正脊柱畸形等方面。近年来，PKP在全世界范围内已广泛开展，我国于2002年开始应用此技术治疗椎体后壁完整的老年骨质疏松性椎体压缩骨折［4，5］。本研究显示，本组病例术后患者疼痛VAS评分及活动能力评分均低于术前，提示采用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折可有效缓解患者疼痛，改善活动能力。

PKP术中并发症有骨水泥渗漏、脉栓塞和肺栓塞，损伤周围神经根、血管等组织，继发椎体骨折，肋骨骨折、感染，其中骨水泥渗漏最为常见。尽管PKP手术骨水泥渗漏率比PVP手术明显降低，但仍无法避免。有报道PVP手术骨水泥渗漏率为29%～41%，PKP约为9%［6］;另有报道［7］，PVP手术骨水泥渗漏率为28%，PKP为6.5%。骨水泥渗漏后果主要是由占位效应及热效应引起。椎间盘渗漏、穿刺针道渗漏和椎旁静脉渗漏一般不会引起临床症状，脊柱旁软组织内的少量渗漏通常也无明显的临床症状。但由于有机械压迫和局部的刺激，可能会出现远期椎间盘和软组织退变，发生在静脉内的骨水泥渗漏有可能导致静脉栓塞、肺栓塞等并发症。而椎管内硬膜外渗漏及椎间孔渗漏可引起神经根的损伤和脊髓受压，一旦发生后果严重，要解除神经脊髓受压需手术减压。发生骨水泥渗漏的原因多为患者伤椎椎体后缘不完整、穿刺针突破椎弓根内壁损伤椎弓根皮质或终板、骨水泥注射时太稀、注射骨水泥的量过大、拔针时间过早等因素引起。

本研究显示，本组出现椎间盘的少量骨水泥渗漏1例，其原由患者伤椎椎体后缘不完整、骨水泥注射时太稀、拔针时间过早引起。我们体会，为预防骨水泥渗漏应采取以下预防措施:①选择病例必须慎重，准确掌握适应证和禁忌证是提高疗效与减少并发症的重要前提条件［8］。PKP主要适应证:疼痛性的骨质疏松性椎体压缩骨折，经药物治疗无效;无神经损伤症状的急性创伤性骨折;不稳定的压缩性骨折;慢性创伤性骨折不愈合;骨质疏松性椎体压缩骨折导致后凸畸形并引起肺功能、胃肠道功能的影响和重心改变;椎体转移性及其他原发性肿瘤及椎体血管瘤的微创治疗。PKP主要禁忌证:老年骨质疏松症患者仅影像学检查有椎体压缩骨折，而无疼痛临床症状;或有疼痛，但经药物等保守治疗后疼痛明显改善;椎体后缘骨质破坏结构不完整;未纠正的凝血机制异常;对手术所需要的任何物品过敏;椎体广泛破坏或严重的椎体塌陷(压缩程度＞75%)，合并有神经脊髓压迫症状或心肺肝肾等脏器有严重疾患不能耐受手术者。本文病例均为老年骨质疏松性椎体压缩骨折，有顽固性胸腰背部疼痛，经药物等保守治疗无效，无脊髓及神经根受损症状。②掌握正确的穿刺技术，骨水泥注入方法要准确。穿刺过程中应调整C臂机观察穿刺针在正侧位像上的位置，当侧位进针经椎弓根达椎体后缘时，正位应位于椎弓根影内缘;若超过椎弓根影的范围，要警惕针尖穿出椎弓根的侧壁。穿刺针须穿刺至椎体的前1/3处。若穿刺针穿出椎体前缘，则须退至椎体后1/2处再进行注射。骨水泥注射超过椎体中线后则需谨慎，达到椎体的后1/3时则应停止注射;如注射阻力突然消失，则提示椎体破裂，骨水泥渗漏，须立即停止注射。③正确掌握骨水泥的注射时机。严格按比例调配骨水泥，到黏稠期才可注射。骨水泥过稀呈液态时，其流动性大，注入时容易出现渗漏。注射也不宜太迟，太迟则骨水泥呈固态，而难以注入。④控制好骨水泥的注入量。骨水泥的量要适度，胸椎一般不超过4mL，腰椎一般不超过7mL。遇到椎体破坏严重，最好采用“腻逢法”注射［9］，即先注射少量在有裂缝附近，间隔3～4 min再次补充注射。杨惠林等［10］在用PKP治疗骨质疏松性椎体压缩骨折，针对椎体周壁破损者采取全程动态C臂机监测骨水泥分次灌注，有效避免了骨水泥渗漏的发生。⑤术中需密切观察患者的下肢运动感觉情况和主观感受，在注入骨水泥过程中如患者诉有下肢麻木、刺痛等不适，应立即停止操作，排查是否有骨水泥渗漏。⑥掌握正确的拔针时机。拔针过早易带出骨水泥而留在针道上;过晚则拔针困难。一般在注入骨水泥后3 min左右，骨水泥稍凝固后安装好针芯，边旋转边缓慢的拔出，避免把残留在针芯内的骨水泥留置在针道上。

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