孤立性肠系膜上动脉夹层介入治疗的护理

耿素萍, 王立富, 黄文诺, 蔡明玉, 吕朋华

(江苏省苏北人民医院 介入科, 江苏 扬州, 225001)

孤立性肠系膜上动脉夹层(ISMAD)是临床上的少见病[1-2], 病因尚未明确，该病的治疗目前尚无统一的方案[3-5]。近年来，越来越多的文献[6-7]报道可以通过血管腔内方式成功治愈ISMAD。本研究回顾性分析了本院2008年12月—2013年4月行血管腔内自膨式裸支架植入术的12例ISMAD患者的临床资料，现将介入护理要点报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12例患者，男11例，女1例；年龄41～63岁，平均54岁。临床均表现为突发急性上腹部或脐周持续性疼痛，并伴有不同程度的腹泻、恶心、呕吐等症状。1例因夹层破裂引起失血性休克，8例患者有高血压病史，3例有吸烟史，1例无明显病史。所有患者入院后48～96 h腹痛症状缓解不明显甚至逐步加重。实验室检查排除胰腺炎、急性胃肠炎、胃肠道穿孔等常见疾病，均经CTA及DSA血管造影检查明确诊断为SMAD。

1.2 治疗方法

保守治疗：患者明确诊断后立即给予肝素抗凝，部分患者还同时皮下注射低分子肝素，同时给予前列地尔扩管以及禁食水(必要时可留置鼻胃管行胃肠减压)、镇痛等对症治疗。在治疗过程中，密切观察患者腹部体征；合并高血压者控制血压在130/80 mmHg以下。血管腔内治疗：将5F Cobra或者RH导管插至肠系膜上动脉开口，造影证实夹层的位置以及真假腔；用0.035交换导丝通过夹层段后，将导丝插入回肠动脉分支。固定导丝，撤出导管。交换为7F、长度90或者100 cm导引导管至肠系膜上动脉开口。后换为0.014微导丝(Abbott，美国)，在微导丝引导下将自膨式支架或者球囊扩张式支架送至夹层部位，确认支架到位后，释放支架。复查造影证实疗效，如夹层仍然存在，可以采用同样的方法再植入1～2枚自膨式支架。血管腔内术后治疗：继续给予抗凝、扩张血管以及进食治疗。腹痛症状减轻或者缓解后进食，后改用口服华法林抗凝治疗(控制凝血功能国际标准化比值为2～3), 并口服阿司匹林100 mg/d和/或氯吡格雷75 mg/d。

2 结 果

12例患者手术过程均顺利，造影显示成功封堵内膜破口，分支血管显示良好，术后3～5 d复查CTA支架在位，肠系膜上动脉内支架位置良好，肠系膜上动脉血流通畅，动脉夹层及假腔消失，真腔扩张良好；但假腔内仍有血栓存在；其中1例患者肠系膜上动脉主干变稍细小，其余11例主干以及重要分支通畅。假腔消失，肠系膜上动脉显示良好。12例患者在支架植入治疗后腹痛均有不同程度减轻，术后3 d患者的腹痛症状均消失。出院及术后3个月随访，1例偶有较轻腹痛发作，无需进一步处理；其余11例患者无腹痛发作。

3 护 理

3.1 术前护理

心理护理：因患者起病急，疼痛剧烈，对疾病及手术缺乏认识，且手术所需费用较高，故患者多数情况下情绪低落、担忧、悲观、恐惧，针对以上情况应及时进行术前心理疏导，鼓励、安慰患者，用通俗的语言向患者及家属介绍手术必要性、手术过程、手术优缺点、手术安全性及术后可能出现的不适及注意事项，消除患者紧张、恐惧心理。经过积极的心理疏导和护理，12例患者均能以平静的心态积极配合手术。生命体征监测：绝对卧床休息、吸氧、严密监护心率、血压及氧饱和度，保持血压和心率处于稳定状态；于左侧肢体建立静脉通道，使用套管针，便于临时和抢救用药；应用微量注射器，有利于匀速掌握药物浓度，保持血压平稳。疼痛观察及护理：疼痛的变化直接反映着病情的进展情况，因此，详细记录疼痛的时间、性质、部位以及程度、持续时间，据此判断血肿的部位、剥离的情况和治疗的效果是非常必要的[8]。若出现疼痛加剧，面色苍白，血压下降，出冷汗，脉搏加快等症状，提示有夹层动脉瘤破裂的危险，应及时报告医生，采取抢救措施，立即开通静脉输液，予氧气吸入，必要时紧急手术[9]。遵医嘱给予有效止痛剂，可采用注意力转移法，让其听舒缓、放松的音乐。术前常规准备: ① 术前检查肝肾功能、出凝血时间、心电图、血常规，粪便隐血实验; ② 饮食：术前禁食，给予肠外营养，从而降低胃肠道对血供的消耗，减轻肠道出血，保证肠道休息。做好碘过敏试验，抗生素皮试、训练床上排便; ③ 术前晚常规口服美施康定，防止焦虑、恐惧而影响睡眠，以保证充足的睡眠; ④ 物品准备：术前物品准备做到齐备、完善，除常规准备器械、敷料、导管、导丝、监护仪、麻醉机、吸引器等，尤其注意准备合适的覆膜支架、栓塞用弹簧栓子等。准备好各种急救药品，将术中输液用的胶体液体和晶体液体准备齐; ⑤ 手术野皮肤准备：备皮范围在双侧腹股沟大腿上1/3处，包括会阴部。特别要注意双侧腹股沟穿刺部位有无皮肤病，破损及感染，同时注意检查穿刺部位远端动脉搏动情况，便于术后对照。

3.2 术中护理

确认患者身份：确保患者安全卧于手术台。加强患者的心理疏导：当患者进入介入导管室时，护理人员要时常与患者进行交谈，给予安慰、关怀和鼓励、转移患者的注意力，最大限度地减少由于心理因素导致的治疗负效应，使其主动配合医生操作。严密观察病情变化：术中应随时监测患者的心率、呼吸、血压，如有无腹痛、胸闷、呼吸困难等不适，碘造影剂注入后引起的不同程度的反应，发现异常情况时应立即处理。皮肤消毒：协助手术医生消毒手术皮肤，铺无菌手术单，术中注意进程，及时提供特殊用物(覆膜支架、栓塞用弹簧栓子)，根据医嘱调整用药速度及用量，认真做好各项手术记录，留取植入物标签贴于手术护理记录单及病历上。伤口处理：协助医生完成对患者的压迫止血及穿刺点包扎，安全护送患者回病房，与病房护士做好交接，向患者及家属做好相关指导。

3.3 术后护理

患者体位：术后患者平卧，绝对卧床24 h，穿刺侧下肢伸直，制动12 h，由于SMAD术后过早运动可能会导致肠蠕动增快诱发并发症的发生，如支架移位、血管破裂、血管内膜过度增生等，宜嘱患者适当延长卧床时间且避免咳嗽、打喷嚏，以免局部压力突然增高导致出血。24 h后指导患者行四肢屈曲伸展运动，避免褥疮的发生。本组15例患者72 h下床，4例患者48 h下床。伤口护理：穿刺部位包扎24 h, 加压12 h, 向患者解释其目的意义，不能随便移动沙袋的位置，以免影响其压迫止血的作用，并密切观察穿刺点有无渗血及血肿形成，保持敷料干燥，预防感染。同时应观察穿刺侧远端肢体的色泽，温度感觉及足背动脉搏动情况, 30～60 min/次，双侧同时触摸，以便作对比，并询问患者穿刺侧下肢有无明显疼痛及麻木感。本组患者1例术后因术侧肢体活动致局部渗血，发现及时，压迫处理，未出现并发症。严密监测生命体征及血流动力学变化：术后监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度30 min/次，监护24～72 h, 术后48～72 h密切观察血压的变化，维持血压120/80 mmHg以下，防止血压过高诱发动脉瘤夹层破裂，但应避免血压低于正常致支架内继发血栓的概率增加。记录每小时尿量，及时检查血常规、肝肾功能、电解质、凝血酶原时间和血糖，严格床头交接班，注意药物不良反应，发现异常，及时报告医生。本组病例未见异常。术后腹痛和腹部体征的观察：因SMAD可造成真腔受压，导致急性小肠缺血、坏死[10], 另外术中由于造影剂及导管的刺激，也可造成相应血管的痉挛或继发血栓形成，可能会引起一过性疼痛，护士术后需密切观察腹痛是否减轻及疼痛的部位和腹部体征的变化，观察记录大便次数、量、颜色及性状，肠鸣音的次数、性质。若发现异常，及时报告医生。本组病例未出现明显的疼痛加剧症状[11]。抗凝药物的应用及护理：血管腔内隔绝术后继续给予抗凝、扩张血管以及进食治疗。本组患者腹痛症状减轻或者缓解后进食，后改用口服华法林抗凝治疗，控制国际标准化比值(INR)达到2～3, 并口服阿司匹林100 mg/d和(或)氯吡格雷75 mg/d。治疗期间定时复查活化部分凝血活酶时间和INR, 及时调整药物剂量，同时观察手术切口敷料、胃液牙龈及全身皮肤黏膜等有无出血现象，必要时给予保护胃黏膜的药物，预防消化道出血。提高输液成功率，拔针后延长按压时间，指导患者使用软毛牙刷[12-13]。饮食护理：术后胃肠功能恢复后，少食多餐。给予高营养、高维生素的清淡、易消化、无渣饮食，保持大便通畅[14]。健康教育：本组病例大多有高血压病史，需向患者讲解将血压维持在正常水平可减少并发症的发生，注意监测血压，遵医嘱合理用药。同时支架植入的患者因需服用抗血小板药物，护士应向患者宣教正规服药的意义及注意事项，注意安全，避免外伤，学会自我观察各种出血倾向，如出现皮肤、黏膜出血点或腹痛、血尿、黑便时应即刻停药并立即就诊。合理饮食，给予高蛋白、高维生素、低盐、低脂饮食，适当运动；术后定期门诊随访。

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