颈部坏死性筋膜炎伴纵膈感染的诊治(附2例报告)

肖 锋, 毕 致, 张 霞, 吴敬东, 朱鹃芬

(南京医科大学附属常州市第二人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 常州, 213003)

坏死性筋膜炎(NF)是一种暴发性、致死性的软组织感染，以皮下组织和深浅筋膜坏死为特征，发生于头颈部的极少见，该病具有发病急、病情险、进展快的特点，但其最大特点是极易并发纵膈感染，延误诊断和治疗不当时病死率极高[1]。本院成功救治2例颈部坏死性筋膜炎伴纵膈感染患者，现报告如下。

1 一般资料

例1: 患者，男, 56岁，已婚，因“咽痛”、“左颈部痛1 d”于2009年09月29日入院，既往无糖尿病史。曾因“喉癌”于2009年08月17日在本科行全麻下全喉切除术，术后恢复良好，术后10 d出院。患者此次入院前3 d有误吞鱼刺史，自行予饭菜吞咽后当时自觉好转，入院查体温38.2 ℃, 口咽部充血，左咽侧壁稍隆起，未见异物，左颈部轻压痛，皮肤稍红肿。血常规白细胞13.3×109/L, 中性粒细胞85%, 考虑颈部感染而再次入院，予头孢唑啉、替硝唑抗感染治疗，效果欠佳，患者持续发热，颈部疼痛加剧，2009年10月04日出现颈部及胸骨前皮肤红肿伴顽固呃逆，行颈部及纵膈CT示颈部及上纵膈有脓肿形成，伴积气，急诊行 “左颈部清创术”，术中见左颈部气管周围，颈部及血管鞘脂肪，筋膜弥漫坏死，肌间隙积脓，味臭，并向胸骨后延伸，可见小血管闭塞，颈部肌肉无明显坏死，术中明确诊断颈部坏死性筋膜炎伴纵膈感染。抽吸出脓性分泌物，并予稀碘附冲洗后纵膈行自制双套管过氧化氢，生理盐水持续冲洗引流，颈部伤口内置碘仿纱条敞开引流。术后入ICU监护，予2次/d换药，每次稀碘附冲洗颈部及更换颈部碘仿纱条，全身予克林霉素、替硝唑联合头孢匹罗三联抗感染治疗，术后当天发现血钙1.83 mmol/L, 予葡萄糖酸钙20 mL静推，此后每天复查血钙，低于正常值予补钙治疗，经上述处理后，患者纵膈及颈部伤口闭合，2009年10月26日痊愈出院。例2：患者，男，63岁，已婚，因“咽痛1 d”于2013年09月01日入住本科，既往有2型糖尿病史19年，高血压病史20余年，用药后控制尚可。入院时体温37.2 ℃, 血压170/90 mmHg, 心肺听诊未见明显异常，会厌左侧及同侧舌根红肿明显，血常规示白细胞13.19×109/L，中性粒细胞79.11%, 空腹血糖17.2 mmol/L, 餐后血糖20.4 mmol/L, 入院诊断：急性会厌炎，2型糖尿病，高血压病。入院后予头孢替安及依替米星联合抗感染治疗，并予胰岛素控制血糖，第2天患者咽痛症状加重，行颈部CT检查示会厌肿胀，左侧咽旁间隙肿胀，见少量积气。2013年09月03日患者吞咽痛加重，不愿进食，予鼻饲流质，更换头孢匹罗及替硝唑联合抗感染治疗，但患者症状仍持续加重，渐出现左颈部及胸骨前皮肤红肿，压痛明显，2013年09月04日复查颈胸部CT示左侧咽旁间隙、颈部及上纵膈软组织弥漫肿胀，有大量积气，诊断“颈部坏死性筋膜炎，纵膈感染”，急诊全麻下行颈侧切开引流+气管切开术，见颈部、上纵膈及颈血管鞘筋膜弥漫坏死，有恶臭，散在小血管闭塞，肌肉肿胀无坏死，术中查血钙1.63 mmol/L, 立即静推葡萄糖酸钙20 mL, 坏死筋膜组织病理检查示坏死组织伴微血栓形成。术后患者直接转ICU, 予青霉素、奥硝唑联合头孢匹罗三联抗感染治疗，换药2次/d，换药方法同例1，数次伤口分泌物培养未见细菌生长，术后每日监测血钙情况，偏低时即予补充，2013年09月11日查颈部CT示左侧颈深部仍有较多积气，再次行颈部清创术后继续予抗生素联合抗感染治疗，每日换药，09月14日痰培养真菌感染，予联合氟康唑抗真菌治疗，颈部、纵膈、肺部炎症逐渐控制，患者于2013年11月04日痊愈出院。

2 讨 论

颈部坏死性筋膜炎是Wilson[2]于1952年正式提出，并被国内外学者接受，常发生于腹部、会阴、四肢等部位，由需氧菌、厌氧菌及兼性厌氧菌协同作用的混合感染，以皮下组织和深浅筋膜坏死为特征的感染性疾病，多发生于糖尿病、全身免疫功能低下的患者。有文献[3]指出，糖尿病是此病的易感因素及预示致死性后果的最危险因素，发生于头颈部较少见，其发病率<3.2%。虽然头颈部坏死性筋膜炎发病率极低，但此病具有迅速发展、病势凶险的特点，延误诊断和治疗不当常导致患者死亡。颈部筋膜包绕颈部肌肉、血管神经、腺体、气管、食管及椎体而形成多个间隙，并向下与胸骨上间隙(纵膈)相通。这些间隙血供少，抵抗力薄弱，当发生颈部坏死性筋膜炎时，脓液和细菌可在间隙间直接扩散，故极易合并纵膈感染，加之耳鼻喉科医生常常会重视咽喉部及颈部情况，早期无明显纵膈症状时会忽略纵膈情况，本科第1例患者是出现顽固呃逆时才进行纵膈检查，而合并纵膈炎的患者死亡率为64%，为单纯颈部病变死亡率的4倍[4]，故应引起高度重视。该疾病临床初期症状主要表现为发热，颈部局灶炎症表现，如咽喉肿痛，一般抗生素控制无效，多于24～48 h迅速累及颈部皮肤，表现为颈部皮肤发红，若胸骨区皮肤潮红压痛，常提示炎症蔓延至纵膈。临床表现早期易误诊为一般的软组织感染如颈部蜂窝组织炎、丹毒及咽喉炎，会厌炎等。颈部联合胸部CT检查有助于早期诊断并确定病变范围及追踪疗效，CT检查见软组织内气体征应高度怀疑本病，颈部切开检查见筋膜、皮下组织广泛坏死并不累及肌肉为最确切的诊断依据。作者发现2例患者均在感染后出现明显的低钙血症，随着炎症控制低钙血症亦得到控制，其机制目前尚不清楚，考虑为脂肪、筋膜坏死分解成脂肪酸后，与钙离子结合形成脂酸钙增多，钙消耗量增多使得血钙减少，提示在临床考虑感染性疾病时，常规电解质检查时加行血钙检查，发现低钙血症时，要警惕此病。确保引流通畅是治疗的关键，文献多报道多采用颈部平行切口[5-7], 彻底清创。作者的治疗体会是行类似颈淋巴结清扫的“人”字形切口有利于充分暴露伤口，利于引流。每次换药均以手指钝性分离颈部及纵膈可疑潜在感染间隙，使得颈部与纵膈脓腔贯通形成一大腔，能清除的坏死组织予尽量清除，不能或不易清除的如纵膈、颈鞘、颈内静脉周围的坏死组织，可不必刻意强行清除，颈部的间隙予碘仿纱条松散填塞，既能抗感染，又能防止创面在新鲜肉芽形成前闭合形成无效腔。较深的颈部后方及纵膈采用自制双套管，以3%过氧化氢和生理盐水24 h持续冲洗及吸引(内管冲洗，外管吸引)，有利于坏死组织的及时引流。抗生素的选择，作者采用广谱头孢菌素加抗厌氧菌药物联合抗感染治疗，2例患者均多次行血培养，颈部纵膈分泌物培养，仅一次培养出咽峡炎链球菌生长，其余均为阴性，作者认为细菌培养及药敏检测对临床指导意义不大，由抗菌药物的使用时间较长，临床需注意继发真菌感染的治疗。随着抗菌药物的临床广泛运用，很多颈部感染早期即可得到明显的控制，由诸如扁桃体周炎、牙龈炎等局部感染引发的颈深部感染的发病率明显下降，所以医生对抗菌药物控制感染的依赖及信赖明显增加。通过这2例患者的诊治，作者认为当抗菌药物使用2～3 d，症状无明显改善，甚至进行性加重时，需考虑到本病，及时的颈部、纵膈CT扫描，能有助于对炎症范围的判断以及对疾病进展的及时了解，当发现颈部组织间积气时，应联想到本病。一旦明确诊断，早期的清创及充分的敞开引流是关系治疗成败的关键。

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