中西医结合治疗慢性下肢溃疡156例临床观察

张建华, 黄明华, 耿翠芳, 楼 映

(上海市普陀区中医医院 外科, 上海, 200062)

慢性下肢溃疡是外科临床的常见病，在老年患者及合并患有脉管炎、下肢静脉回流障碍及患有糖尿病等可致血管功能损坏的疾病的人群中常见。属中医溃疡、臁疮的范畴。有文献[1-2]报道，糖尿病患者中合并慢性下肢溃疡的发生率较高。慢性下肢溃疡的预后不甚理想，严重可最终发展至需外科手术截肢，且截肢后有一定的死亡率[2]。西医治疗慢性下肢溃疡虽可获一定的疗效，但仍存在创面不宜行手术、术后创面难愈合、术后创面再感染、菌株耐药、易复发等问题。目前慢性下肢溃疡的治疗存在瓶颈，是外科领域的重要而需迫切解决问题。中国传统中医在治疗慢性下肢溃疡方面积累了丰富的内治和外治的经验，且取得了丰硕的研究成果。本研究结合中医和西医治疗的优势治疗156例慢性下肢溃疡患者，观察临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例纳入标准：下肢溃疡1个月以上未愈合；符合中医诊断标准[3]；膝关节下方下肢溃疡；合并糖尿病的患者，血糖控制稳定，控制空腹血糖<10.9 mmol/ L。病例排除标准：不符合纳入标准者；动脉疾病性溃疡；癌性、结核性溃疡；合并糖尿病，且血糖控制不稳定者；合并严重感染，且病情危重者；合并有肝、肾、心脑血管及造血系统等严重原发性疾病者；合并神经营养障碍者；有治疗药物过敏史者；妊娠、哺乳期妇女；治疗依从性差，无法判断疗效或临床资料不全者。 选取2010年1月—2013年1月在本院门诊治疗的156例慢性下肢溃疡患者，其中男80例，女76例；年龄32～79岁，平均(49.23±7.18)岁；病程5～47个月，平均病程(21.41±15.23)个月；初始创面面积4～52 cm2, 平均创面面积(22.14±17.35) cm2; 双侧溃疡41例，单侧溃疡115例；下肢静脉回流障碍性溃疡65例，糖尿病性溃疡42 例，创伤感染性溃疡20例，软组织感染性溃疡11例，其他原因性溃疡18例。

1.2 方法

1.2.1 外治法：首次敷药前对创周皮肤用75%的酒精棉球及1∶5 000呋喃西林棉球消毒并轻轻拭去创面分泌物。若溃疡面脓性分泌液较多且肉芽组织不新鲜时，用浸润庆大霉素、新霉素等抗生素加生理盐水配制的溶液的纱布湿敷，每日换药1次。待疮面好转及肉芽组织生长新鲜后，改用蛋黄油纱布湿敷，每日换药1次。疮面清洁、干燥后，用生肌散掺入生肌玉红膏中涂抹创周皮肤，再用复黄生肌愈创油膏纱布敷于创面上，最后外用红油膏纱布盖贴，医用胶布固定，每日换药1次，直至疮面愈合。注意不需每次换药前都进行疮面清洗或消毒。疮面需保持干燥，可适当延长换药时间，创面形成痂皮时即可停止换药。如患者有脓腐组织多且难以脱落的情况，在控制创面感染的基础上行清除术。行清创术时要注意以断端新鲜且无明显疼痛为度，剪除坏死组织及不健康的肉芽组织，尽量保护肌腱及筋膜组织。

1.2.2 中药方剂辨证内服：常用方剂组成有当归、丹参、赤芍药、生黄芪、茯苓、白术、广地龙、红花等。依据患者病情及体质加减用量及用药。用水煎服，每日1剂，分2次温开水送服。

1.2.3 辅助治疗：每次换药前可配合氦氖激光微波照射20 min辅助治疗。针对已知诱发慢性下肢溃疡的病因，需采取相应的治疗措施控制原发疾病。糖尿病性溃疡患者要继续口服降糖药或皮下胰岛素注射治疗，控制血糖稳定。合并静脉曲张的溃疡患者配合使用弹力绷带缠缚治疗等。治疗4周为一个疗程，共治疗1～3疗程后评价疗效。

1.3 观察指标

观察并记录治疗前后的创面面积、深度、色泽、脓液量、形质、气味、腐肉性状等。观察8周，记录创面愈合时间及创面腐去时间，如仍未愈合或腐去，则不再继续观察。治疗前后进行血、尿常规、肝、肾功能检查，观察有无异常；观察不良反应症状发生情况。

1.4 疗效评价

首要疗效评价指标：以创面愈合率为首要疗效评价指标，治疗前与治疗结束后分别测量创面面积，创面愈合率=(原始创面面积-未愈合创面面积)/原始创面面积×100% 。创面完全愈合记为痊愈；创面愈合率>75%记为显效；创面愈合率25%～75%记为有效；创面愈合率<25%, 甚至扩大记为无效，总有效率=痊愈+显效+有效。

次要疗效评价指标：以创面愈合时间及创面腐去时间、中医症候积分作为次要疗效评价指标。① 创面愈合时间：从用药起到创面完全上皮化所需时间; ② 创面腐去时间：从创面用药起到创面腐肉脱尽所需时间; ③ 中医证候积分：观察8周创面的面积、色泽、深度，脓液的量、气味、形质，腐肉性状等，按症状的无、轻、中、重、极重分别记0、1、2、3、4分，各单项症状分数累计为积分，对比治疗后与治疗前积分。

2 结 果

156例慢性下肢溃疡患者经治疗，痊愈31例，显效38例，有效69例，无效18例。痊愈率为19.87%, 总有效率为88.46%。患者的创面愈合率为12.31%～100.00%, 平均创面愈合率(51.24±12.38)%。痊愈患者的创面愈合时间为6～21 d, 平均创面愈合时间(11.45±6.52) d。治疗前患者的平均中医症状积分为(2.95±1.05), 治疗后为(1.03±0.37), 症状积分下降显著(P<0.01)。治疗过程中及治疗后未见严重不良反应，且患者的各项功能指标检查结果正常。

3 讨 论

慢性下肢溃疡属中医溃疡、臁疮等范畴。慢性下肢溃疡的病因复杂，主要的发病机理是由下肢静脉回流障碍引起血管壁通透性增加、静脉压增高，而形成毛细血管血栓，造成下肢局部皮肤营养障碍，最终形成下肢溃疡。慢性下肢溃疡患者的下肢局部皮肤长期处于血流不畅、营养不良的状态，导致溃疡创面不易愈合，目前尚缺乏有效的治疗方法。多种全身性疾病均可诱发，常见如血管病变、糖尿病、高血压动脉硬化等[4-7]。中医认为慢性下肢溃疡的病因是由于长期劳累、久坐久站，素体肝肾不足、气血亏损，且湿热下注以致淤、热、湿互结，以致下肢肌肤失养、气滞血淤，溃疡久不收口。西医治疗慢性下肢溃疡的常规方法包括机械的或酶学的清创术，敷料加压包扎，表皮移植，手术疗法如大隐静脉高低位分段结扎剥脱术等，此外还包括一些光照理疗法、高压氧治疗法、介入治疗法如激光静脉内照射、激光清创等，以加速溃疡创面的愈合，可获一定的疗效[8-9]。中医治疗慢性下肢溃疡历史悠久，已积累丰富经验[10-16]。唐汉钧教授[17-18]提出的“补虚祛瘀生肌”的观点，解决传统中医治疗中肌难生、肌不生及瘢痕形成的问题，该疗法在临床应用中已取得显著疗效。中医认为慢性下肢溃疡属疮疡，病症见于体表，应以外治为主，外治药物可直达病所，发挥疗效更快更显著。本研究采用中西医结合的方法，在采用西药控制原发疾病基础上，以中医外治为主，依据患者体质及病情程度加服中药方剂，辅以氦氖激光微波照射等综合治疗。在治疗的同时要鼓励患者适当运动，加速血液循环，改善血流状态。注意保持疮面的清洁、干燥，嘱患者不随意抓挠，避免感染。本研究中156例患者经治疗，痊愈率为19.87%, 总有效率为88.46%。患者平均创面愈合率(51.24±12.38)%。痊愈患者的平均创面愈合时间(11.45±6.52) d 。治疗后患者的平均中医症状积分较治疗前下降显著(P<0.01)。中西医结合治疗慢性下肢溃疡能达到活血散淤、生肌养肤的功效，并促进溃疡创面愈合及肉芽生长，效果显著，且无严重不良反应，值得进一步探索和深究。

[1] Jeffcoate W J, Harding K G. Diabetic foot ulcers[J]. Lancet, 2003, 361(9368): 1545.

[2] Kahle B, Hermanns H J, Gallen kemper G. Evidence - based treatment of chronic leg ulcers[J]. Dtsch Arztebl Int, 2011, 108(14): 231.

[3] 国家中医药管理局. 中医病证诊断疗效标准[M]. 南京大学出版社. 1994: 156.

[4] 王雅杰, 阙华发. 下肢慢性皮肤溃疡辨证分型标准的临床研究[J]. 中西医结合学报, 2009, 7(12): 1139.

[5] Lurie F, Kistner R L, Eklof B. Surgical management of deep venous reflux[C]. Seminars in vascular surgery. WB Saunders, 2002, 15(1): 50.

[6] Gohel M S, Taylor M, Earnshaw J J, et al. Risk factors for delayed healing and recurrence of chronic venous leg ulcers-an analysis of 1324 legs[J]. European journal of vascular and endovascular surgery, 2005, 29(1): 74.

[7] Krber A, Klode J, AlBenna S, et al. Etiology of chronic leg ulcers in 31,619 patients in Germany analyzed by an expert survey[J]. JDDG: Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, 2011, 9(2): 116.

[8] 杨晓, 柳国斌, 闫少庆, 等. 臁疮的病因病机和治疗[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2009, 15(1): 97.

[9] Baffoni M, Bessa L J, Grande R, et al. Laser irradiation effect on Staphylococcus aureus and Pseudomonas aeruginosa biofilms isolated from venous leg ulcer[J]. International wound journal, 2012, 9(5): 517.

[10] 孙功海. 地龙蜂蜜液治疗下肢溃疡54例[J]. 中医外治杂志, 2000, 9(01): 47.

[11] 徐杰男, 阙华发, 唐汉钧. 外科煨脓长肉湿润法结合中药内服治疗慢性下肢溃疡132例临床观察[J]. 上海中医药大学学报, 2010, 24(06): 47.

[12] 徐文彬, 李斌, 肖秀丽, 等. 祛瘀生肌法对慢性下肢溃疡创面色泽及渗液量的影响[J]. 中国中西医结合外科杂志, 2006, 12(02): 103.

[13] 阙华发. 慢性下肢溃疡的中医诊治[J]. 世界中医药, 2013, 8(02): 148.

[14] 杨敏, 陶茂灿, 曹毅. 下肢溃疡的中医外治法研究进展[J]. 中医外治杂志, 2010, 19(03): 48.

[15] 陈运, 周勇, 缪雪华, 等. 下肢慢性溃疡中医外治进展[J]. 辽宁中医药大学学报, 2012, 14(04): 40.

[16] 高卫卫. 生肌玉红明胶海绵促进创面肉芽生长与促进下肢慢性溃疡愈合的实验与临床研究[D]. 南京中医药大学, 2010.

[17] 阙华发, 唐汉钧, 王林扬, 等. 益气化瘀法促进慢性难愈性创面修复愈合的机制研究[J]. 中西医结合学报, 2005, 3(3): 243.

[18] 王云飞, 阙华发, 徐杰男, 等. “祛腐化瘀补虚生肌外治法治疗慢性下肢溃疡的临床示范性研究”的研究方案[J]. 中西医结合学报, 2012, 10(02): 166.