6例老年巨大胸腔肿瘤患者围术期护理体会*

付 楠

(山东省泰山疗养院，山东 泰安 271000)

巨大胸腔肿瘤临床较少见，通常与纵隔关系密切，解剖结构复杂，因此这种手术的难度和风险较大，围术期护理要求更为严格，而60岁以上老年患者由于生理功能的降低及心理应激反应的增高，临床护理工作更具有特殊性。我院自2006年1月-2013年3月共收治巨大胸腔肿瘤患者18例，其中60岁以上老年患者6例，均经手术完整切除，患者皆恢复良好，痊愈出院。现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1一般资料 6例患者中脂肪肉瘤1例，肺癌肉瘤1例，纵隔孤立性纤维瘤1例，肺横纹肌肉瘤1例，上皮型胸腺瘤2例。年龄63～70岁。其中男性4例，女性2例。6例均有胸闷、气短，4例有胸痛，2例气管移位，3例心脏移位，患侧呼吸音消失4例。病程1个月～14月。术前肺功能检查，6例均为中重度限制性或混合性通气功能障碍。

1.2治疗方法 6例均采用气管内插管静脉复合麻醉。手术切口采取后外侧切口1例，胸骨劈开正中切口2例，腋下切口3例。病例全部完成肿瘤切除。合并部分心包切除者1例，合并全肺切除2例，合并肺叶切除者2例，合并肺楔形切除2例，血管成形1例。切除肿瘤体积最小10 cm×15 cm×15 cm，最大20 cm×30 cm×40 cm,最重达4.2 kg。

1.3临床特点

1.3.1老年患者由于年龄增加，其生理、心理承受能力下降，对手术治疗顾虑多，术前会有不同程度的焦虑和恐惧心理，表现为情绪易激动、遇事爱发怒、多疑和敏感，若恢复不顺利容易出现悲观和绝望心理。

1.3.2老年患者一般文化层次相对较低，加之记忆力下降，其教育内容容易遗忘，在一定程度上影响健康教育的开展。

1.3.3社会支持水平较低 老年患者经济条件相对较差，医疗费用大多需要子女分担，因此，能否得到治疗还要取决于家庭的经济状况和家属的态度。

1.3.4老年患者的主要器官系统的功能储备减退十分明显。老化带来的各脏器结构和功能的改变明显降低临床疾病发生的阈值。心血管硬化，易导致全身供血不足。胃酸分泌不足，各种消化酶活性下降，导致各种营养素的吸收率降低；肠蠕动缓慢，易患便秘。神经系统变化，记忆力、听力下降。反应能力降低，肢体动作不到位导致老年人易发生意外伤害。肾功能、肝代谢能力均随年龄增高而有不同程度的下降。这些增加了术后并发症的发生率、死亡率，且加大了围术期护理难度。

1.3.5肿瘤瘤体巨大，压迫呼吸道可致呼吸困难；压迫腔静脉可出现相应引流区域的水肿；压迫心脏，可导致心输出量的降低，甚至导致心衰。而巨大肿瘤切除后，压迫解除，心脏和肺组织的血液循环增加，易引起充血性心力衰竭和复张性肺水肿的发生。

2 护理对策

2.1术前护理

2.1.1胸部巨大肿瘤老年患者顾虑多，心理负担重，很大程度上影响围术期治疗及康复，因此客观正确地评估和认识患者的心理特点并实施针对性的心理干预措施将有助于患者的康复。除此之外，还应最大程度的争取和利用患者的社会支持，在临床护理工作中，应让患者家庭成员充分了解该疾病的知识，为其详细讲解手术和各种治疗、护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项以及治疗这种疾病的最新进展。注意营造和谐的家庭氛围，动员家庭成员给予患者心理和经济方面的全力支持，使其思想放松，注意力转移，加强身体素质，促进康复。护士与患者交流时尽量用通俗易懂的语言，结合不同的个体，采取灵活多样的形式进行健康教育，宣教内容每次不宜超过3条，分阶段性宣教，重要的内容先说，并且要反复强调，不断强化[1]。在护理中与患者共同参与疾病的治疗护理,不仅调动了护士的积极性,而且调动了患者的积极性, 这对护理的质量和护士自身素质的提高、护患关系的融洽以及疾病的恢复有着积极的作用。

2.1.2老年患者大多呼吸系统退行性变化，术前常伴有慢性支气管炎、肺气肿等，加之巨大肿瘤对肺的压迫、麻醉及手术创伤，不可避免地使肺功能大幅下降，故术前保持呼吸功能锻炼是改善患者呼吸功能、减少术后并发症的重要方法之一。对于吸烟者，术前要劝导其戒烟。注意指导非特异性的呼吸功能锻炼(如深呼吸、吹气球等)及特异性的腹式呼吸锻炼等。此外，术前指导有效的咳嗽排痰方法，保持呼吸道通畅，可更好的配合术后护理和治疗，有效的清除呼吸道的分泌物。

2.1.3由于瘤体巨大，会消耗大量热量，致使基础代谢增加，蛋白分解加速，患者营养状态多欠佳，易出现低蛋白血症、水电解失衡，使机体对手术的耐受力下降，因此术前还要指导患者合理配置饮食，给予高热量、高维生素、高蛋白，色、香、味齐全均衡易消化饮食，以保营养，纠正贫血，低蛋白血症和营养不良。注意配合使用肠外营养，保证蛋白质、糖、脂肪、维生素及微量元素的合理供给，必要时静脉补充白蛋自、血浆等，加速改善营养状态，增强机体免疫功能，使其顺利度过手术关。

2.2术后护理

2.2.1术后应严密观察生命体征和病情变化，注意监测脉搏、血压、呼吸、氧饱和度等生命体征，注意听诊两肺呼吸音，定时复查血气。由于本类患者一般病程较长，患者年龄大，体质弱，加之术后留置各种管道和伤口疼痛，不敢咳嗽，呼吸道分泌物堵塞气道极易引起肺不张，故应注意早期呼吸功能锻炼指导，鼓励病人深呼吸、吹气球以促肺膨胀，指导有效排痰，可常规使用雾化吸入每日4-6次，每次20分钟以利痰液排除。对无力咳痰者应及时支气管镜吸痰。鼓励并协助患者早期下床活动[1]。必要时根据痰菌培养结果使用抗生素。

2.2.2引流管的护理。胸腔引流管的管理是预防术后并发症的一项重要措施。巨大肿瘤切除术后必须保证胸腔闭式引流管引流通畅，防止因残腔积液、积气而增加胸腔感染机会，术后患者在返回病房后要做到：①妥善固定引流管，各连接处衔接严密，保持密封；②防止扭曲、受压和打折，定时挤压引流管，避免堵塞；③密切观察引流液的颜色和量。发现异常及时报告医生，并配合处理；④每日晨定时更换引流瓶，注意保持连接处的无菌；⑤术后48～72 h胸腔引流液降至每天50mL，X线示肺扩张良好即给予拔管，拔管后要密切观察有无呼吸困难和皮下气肿，以及引流口是否有渗液，如有异常及时处理[2]。

2.2.3合理补液，维持水电解质平衡，但要严格控制输液速度和输液量。输液过快可致肺水肿，过慢又易致血容量不足，增加心脏负担。一般以30～50滴/min为宜。

2.2.4术后疼痛的护理。术后疼痛是应激反应的一个重要表现，巨大胸腔肿瘤开胸手术，切口较大，切断肌肉多，损伤较重，加之术后放置了引流管，故术后疼痛剧烈，影响患者的呼吸、咳嗽和翻身。本组患者予以：①常规采用静脉内自控镇痛泵，密切观察，正确评估，随时调整。②加强护患沟通，给予心理支持，减少患者的恐慌和焦虑，提高痛阈；③协助咳嗽时，妥善固定胸部引流管，双手轻按切口，以减轻胸部疼痛，提高咳嗽效果。

3 小结

老年患者由于生理功能的降低及心理应激反应的增高，机体免疫力低下、手术耐受力降低、营养支持吸收障碍，术后恢复时间更长，术后并发症发生率、死亡率较高，因此对围术期护理要求更为严格。做好围术期的术前心理疏导、呼吸道准备、营养支持及术后一般护理、呼吸系统护理，可明显降低围手术期并发症。

[1] 鲍瑛.老年开胸手术围术期呼吸道护理[J]护士进修杂志，2010，25(10)：942-943.

[2] 戈峰，李琦．基础胸外科学[M]．北京：中国协和医科大学出版社， 2003:873.