自身免疫性肝病29例临床特点分析

张明霞，陈金军，祁婷婷，朱小莹，吴爱华，吕 君，2

(1南方医科大学南方医院，广州510515;2郑州大学第一附属医院)

自身免疫性肝病是肝脏免疫耐受机制失衡引起的肝细胞和(或)胆管上皮慢性损伤性炎症疾病［1］，分为自身免疫性肝炎(AIH)、原发性胆汁性肝硬化(PBC)和原发性硬化性胆管炎(PSC)及AIH-PBC重叠综合征。IgG4相关性疾病是一种以淋巴浆细胞型炎症为主，伴血清和组织中IgG4水平升高、可引起多器官纤维化的慢性全身性炎性疾病［2，3］，累及肝脏(胆管)时称为IgG4相关性肝(胆)病。IgG4相关性肝(胆)病亦属于自身免疫性肝病，其临床及病理表现与AIH及PSC相似，但治疗方法不同，需应用激素。现对2004年1月～2014年1月收治的29例自身免疫性肝病患者的资料进行回顾性分析，旨在提高其诊治水平。

1 临床资料

1.1 基本资料 自身免疫性肝病患者29例，其中AIH 23例，男4例，女19例，年龄25～66岁，Ⅰ型AIH 15例，Ⅱ型AIH 8例;PSC 6例中，男4例，女2例，年龄31～79岁。AIH诊断根据1999年国际自身免疫性肝炎小组(IAIHG)计分标准［4］，PSC诊断参照2002 年美国胃肠病学会(ACG)的标准［5，6］。所有患者均排除药物、酒精、遗传代谢性肝病。

1.2 临床特点及治疗

1.2.1 AIH 23例AIH患者临床表现主要为发热(65.2%)、黄疸(78.3%)、皮肤瘙痒(34.8%)、乏力(82.6%)、腹胀(21.7%)等。血清 ALT、AST 分别为(146.28 ±123.69)、(139.01 ±94.56)U/L，均高于正常。抗核抗体(ANA)阳性率为65.2%(15/23)。IAIHG评分在治疗前达到确诊AIH及可能AIH 17例，临床诊断与指南符合率为73.9%(17/23)，其中15例(65.2%)行肝穿刺病理活检确诊，余2例经治疗后IAIHG评分为可能AIH。13例(86.67%)出现界面性肝炎;11例(73.3%)出现汇管区淋巴细胞浸润;9例(60%)可见肝细胞呈玫瑰花结样改变，其中4例(26.7%)出现重度界面炎症。应用泼尼松，合并高胆红素血症时加用熊去氧胆酸(UDCA)，辅以护肝降酶治疗后，患者 ALT、AST、TBil、ALP 及 GGT 水平均下降。

1.2.2 PSC 6例PSC患者临床主要表现为皮肤瘙痒(83.3%)、发热(66.7%)、黄疸(66.7%)、腹痛(50.0%)、乏力(33.3%)。ALP、GGT 水平分别为(226.12 ± 118.63)、(345.27 ± 303.73)U/L(83.3%)。患者存在胆汁淤积且磁共振胰胆管成像(MRCP)显示典型的肝内外胆管多灶性狭窄和节段性扩张，确诊为PSC。5例MRCP提示有肝内外胆管走形僵硬、局部狭窄及节段性扩张。PSC患者中1例IAIHG评分达到可能AIH。行肝穿刺病理活检示1例可见典型胆管纤维组织包绕，1例合并溃疡性结肠炎。应用UDCA，辅以护肝降酶治疗后，ALT、AST、TBiL、ALP 及 GGT 水平均下降。

1.3 IgG4水平测定及结果 采用ELISA法对23例AIH患者、6例PSC患者及8例正常人(体检自愿提供样本)血清IgG4水平进行检测。AIH患者血清IgG4 水平为(2.60 ±1.83)g/L，PSC 患者为(3.68±3.04)g/L，均高于正常人的(1.08 ±0.24)g/L。对其中12例AIH患者行肝组织IgG4免疫组化染色，IgG4阳性浆细胞＞10个/高倍视野者3例，其中2例病理检查见弥漫性密集淋巴浆细胞浸润及局部席纹状表现，确诊为AIH合并IgG4相关性肝炎。

2 讨论

自身免疫肝病起病隐匿、临床表现多变，各类型之间临床表现亦有重叠。目前AIH的诊断缺乏敏感性和特异性高的自身抗体［7，8］。肝穿刺活检是诊断AIH重要的手段，但其为有创检查。本组AIH患者主要临床表现为发热、黄疸、皮肤瘙痒、乏力及腹胀不适等，血清ALT、AST水平较高。AIH好发于中年女性，多有IgG或γ-球蛋白升高，ANA、抗平滑肌抗体(LKM-1)或抗肝细胞胞质I型抗体(LC-1)阳性，特别是血清ALP不显著升高可提示诊断。PSC最终可发展为肝硬化和肝功能衰竭。PSC最显著的临床表现为皮肤瘙痒及发热。患者血清GGT、ALP水平较高，胆管造影显示典型的多灶性狭窄和节段性扩张的胆管改变可提示诊断。

IgG4相关疾病是一类新定义的可引起多器官纤维化的全身性炎性疾病［9］，多发于成年男性［10］，可累及胆管［11］、唾液腺［2］、泪腺［3］、腹膜［12］、动脉［13］等。IgG4相关硬化性胆管炎以胆管壁IgG4阳性浆细胞浸润和明显纤维化为特征，约90%的患者同时合并IgG4相关慢性胰腺炎，临床表现为梗阻性黄疸，胆管造影可见局灶性或多发性胆管狭窄，与PSC相似;但内镜下可见弥漫性、对称性胆管壁环形增厚、其内外壁光滑且回声均匀，同时非狭窄节段胆管壁也有增厚(＞0.8 mm)［14］。IgG4 相关性肝病主要表现为炎性肿块或汇管区炎症，后者与AIH的临床及病理表现相似。2011年日本研究组提出IgG4相关疾病临床诊断标准的三项基本要素:单个或多个器官弥漫性或局灶性肿大;血清IgG4水平升高;组织IgG4阳性浆细胞浸润［15］。病理检查为其诊断的金标准，即在符合血清IgG4水平升高(＞1.35g/L)、活检组织中IgG4/IgG阳性浆细胞数比例＞40%或IgG4阳性浆细胞＞10个/高倍镜视野或手术切除组织IgG4阳性浆细胞＞50个/高倍镜视野的条件下，受检组织中弥漫性密集淋巴浆细胞浸润、纤维化、闭塞性静脉炎中满足两项即可确诊。该病治疗方案不同于其他自身免疫性肝病，早期激素治疗有效。本组患者IgG4水平均高于正常，经病理检查，2例AIH合并IgG4相关性肝炎，且均合并胆管损害。

结合本研究结果，我们认为自身免疫性肝病的诊断需结合临床表现、血清学、免疫学、组织病理学及影像学结果综合考虑。对于治疗效果欠佳或失败者，如同时合并胆管损害及血清IgG4水平升高，需考虑存在IgG4相关肝病或胆管炎的可能。

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