微血管减压术治疗原发性三叉神经痛55例手术结果分析

侯高磊，张云鹤

(河北联合大学附属医院，河北唐山063000)

三叉神经痛是指面部三叉神经分布区域反复发作、短暂的阵发性剧痛，可分为原发性和继发性，多数学者认为前者的病因是血管压迫三叉神经出脑干区(REZ区)，导致三叉神经脱髓鞘变，神经异常放电而产生症状，即微血管压迫学说;后者有明确原因，常继发于其他病变，如桥小脑角区占位、动脉瘤、动静脉畸形、脑膜炎等。目前原发性三叉神经痛治疗方法较多，包括药物治疗、射频热凝治疗、软圆孔球囊扩张术及三叉神经微血管减压术。2010年1月～2011年1月，我们采用微血管减压术治疗原发性三叉神经痛，效果较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 原发性三叉神经痛患者55例，男25例，女30例，年龄38～70岁，平均56岁。均为单侧发病，病程6个月～18年，根据患者面部疼痛区域分布判断病变神经分支为第Ⅰ支4例，第Ⅱ支9例，第Ⅲ支6例，第Ⅰ、Ⅱ支6例，第Ⅱ、Ⅲ支18例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支12例。经口服药物、针灸等保守治疗效果不满意。所有患者均自愿接受手术治疗。术后随访6～24个月，平均18个月。

1.2 手术方法 术前行头颅CT和头颅MRI检查，排除颅内其他病变，如桥小脑角区占位等病变。术前12 h禁食、禁饮水，备皮，术前30 min给予抗生素静滴。均于全身麻醉下施术:气管插管，健侧卧位，肩带牵开颈肩角，做耳后横切口(或发际内术切口)，长约4 cm，切开皮肤及皮下，分离枕部肌肉，放置乳突牵开器，在星点后方、下方各约1.5 cm处钻孔，骨窗直径2.0～2.5 cm，充分暴露横窦—乙状窦交界部，开放的乳突气房用骨腊严密封堵，T型切开硬脑膜，充分释放脑脊液，小脑坍陷满意后，在远离天幕、紧邻听神经根上方探查桥小脑角区(CPA区)，锐性分离脑池内蛛网膜，仔细探查三叉神经脑池段(三叉神经出脑干部至进入迈克尔囊部)及判断责任血管(压迫三叉神经致其弯曲变形)。用特氟龙垫片将责任血管与三叉神经适当垫开，再次检查三叉神经脑池段，防止责任血管遗漏。未发现责任血管者于神经周围蛛网膜梳理后行三叉神经感觉根切断。生理盐水轻柔冲洗桥小脑角脑池，观察有无出血，水密封闭硬脑膜，用切口部小块肌肉筋膜、明胶海绵及耳脑胶封闭骨窗，严密分层缝合肌肉、皮下组织及皮肤，不放置引流管，无菌纱布加压包扎切口。术后适当补液及应用抗生素，术后2～3 d鼓励患者下床活动，7～9 d拆线。

1.3 相关指标观察 术中观察责任血管情况。术后7 d采用Barker［1］标准评价疗效。治愈:疼痛完全缓解，不需用药;缓解:疼痛减轻，但仍需药物控制，或多支疼痛转为单支疼痛;无效:症状无明显改善。观察并发症发生情况。随访6～24个月，平均18个月，观察复发(疼痛再现)情况。

2 结果

术中53例发现责任血管，其中小脑上动脉36例(左侧16例，右侧20例)，小脑下动脉8例(左侧3例，右侧5例)，小脑后动脉7例(左侧3例，右侧4例)，岩静脉及其分支2例(左右侧各1例)。

本组治愈48例(87.2%)，缓解5例，无效2例。术后出现头痛、头晕5例，考虑系低颅压导致，给予适当补液，术后3 d自行缓解;听力下降1例，随访期间无缓解;2例感觉神经根切断患者均出现不同程度患侧面部麻木，能耐受，未特殊处理;颅内感染1例，给予敏感抗生素及腰穿等保守治疗后好转。本组无脑脊液漏及死亡病例;平均住院时间9 d;无复发病例。

3 讨论

原发性三叉神经痛通常表现为三叉神经一个或多个分支分布区域剧烈的发作性疼痛，触碰、冷刺激、吃饭、喝水、刷牙、剃须等均可诱发疼痛［2］。其发病机制目前仍不清楚，其中微血管压迫学说受到较多认可。1934年，Dandy等［3］首次提出小脑上动脉压迫三叉神经与三叉神经痛存在必然关系。此后，多项研究表明血管压迫导致的三叉神经痛占80%～ 90%［2，4～7］。血管压迫发生的范围通常认为是从三叉神经麦克尔囊到其进入脑干(REZ区)神经根的某处［8～10］，因此三叉神经根毗邻的动脉和静脉均可能对其形成压迫，其中REZ区是最常见的受压迫区域［5，11］。Rusu 等［12］在尸体解剖研究中发现，常见的与三叉神经接触的血管为小脑上动脉和岩静脉。

Jannetta等［13］提出年龄相关脑萎缩和动脉迂曲硬化是三叉神经根受血管压迫的主要原因。Dandy等［3］也提到随着年龄的增加，血管可能由于高血压及动脉硬化而出现迂曲，故提出动脉压迫可导致三叉神经痛。目前多项研究结果表明，动脉压迫导致的三叉神经痛占总发病例数的 80% 以上［1，4，8，14］。本研究发现责任血管为动脉者占96.2%，与上述研究结果一致。三叉神经痛的治疗方法繁多，微血管减压术是针对其病因的治疗方法，目前采用锁孔技术，骨窗大小2～2.5 mm，与传统手术入路相比，具有创伤小、并发症发生率低等优点。小脑上动脉是最常见的责任血管(本研究中占67.7%)，多从上方或内上方压迫三叉神经根部，故应为术中首先探查目标;其次是小脑前下动脉。确定责任血管后应将其周围蛛网膜锐性分开，然后将特氟龙垫片垫于血管和神经之间，垫片薄厚适当，太厚可能会对三叉神经形成新的压迫，而垫片过薄则会导致减压不充分，甚至垫片脱落。近年来静脉压迫导致的三叉神经痛也成为研究热点［15～17］，有学者认为最常见的责任静脉为脑桥静脉、小脑桥脑裂静脉等，多为岩上静脉的分支［17］。由于静脉壁薄，且与三叉神经周围蛛网膜粘连，极易破裂出血，因此静脉压迫致病者处理较为棘手，本组均为细小分支，给予电凝后将其分离，未出现相关静脉并发症。岩静脉切断时机应准确把握，先切断岩静脉可能会导致压迫静脉消失，造成错误的阴性探查结果［18］，因此探查时应尽可能保留岩静脉完整性。静脉为责任血管时，粗大主干可在充分分离蛛网膜后用垫片将其垫开，如为细小分支，锐性分离周围蛛网膜后可直接电凝切断。最近有研究表明，由于静脉不会随年龄增长发生硬化和迂曲，不受高血压的影响，且血管壁薄，位置相对固定，静脉压迫不会导致神经脱髓鞘变，术中只需进行相应蛛网膜梳理，没有必要电凝处理，这样有助于减少静脉阻断导致脑干和小脑充血性梗死的风险［19］。

本组3例术中未发现责任血管，仅行三叉神经根感觉根部分切断，术后疼痛均缓解，但2例出现面部感觉障碍，能耐受，未处理。有报道对无血管压迫者仅行三叉神经梳理效果较满意［20］，其机制可能是对三叉神经造成轻微损伤，使导致三叉神经痛的神经纤维异常冲动减少或消失［21］，但确切效果和应用安全性还有待进一步研究。

头痛是后颅窝手术的常见并发症(本组5例)，考虑为术后低颅压有关，一般能自行缓解，如头痛持续时间较长且伴有发热等情况，应注意排除颅内感染(本组1例)，必要时行腰穿脑脊液检查。脑脊液漏一般是由于乳突气房开放后封闭不严导致，必要时需再次手术治疗。本组使用肌肉组织、明胶海绵和耳脑胶封闭，效果可靠，未出现切口脑脊液漏者，术后加压包扎对预防切口脑脊液漏也有重要作用。本组术后听力下降1例，原因可能是术中对小脑牵拉过重，且方向与听神经纵轴平行，误伤了听神经供血血管。如向面神经和前庭神经供血的小脑前下动脉迷路分支在乙状窦后入路处理桥小脑区病变时受到损伤，即使听神经解剖结构保存完整，仍会影响神经功能。

综上所述，微血管减压术治疗三叉神经痛效果满意，并发症较少，是保守治疗无效者的首选［19］。但小脑桥小脑角区位置深在，三叉神经周围解剖关系复杂，要求手术医师必须充分掌握该区域的解剖关系，且具有良好的操作技能，不遗漏责任血管，减少周围组织损伤［21］。

［1］Barker FG，Jannette PJ，Bissonette DJ，et al.The longterm outcome of microvascular decompression for trigeminal neuoralgia［J］.N Engl J Med，1996，334(17):1077-1083.

［2］Love S，Coakham HB.Trigeminal neuralgia:Pathology and pathogenesis［J］.Brain，2001，124(12):2347-2360.

［3］Dandy WE.Concerning the cause of trigeminal neuralgia［J］.Am Surg，1934，24:447-455.

［4］Fukuda H，Ishikawa M，Okumura R.Demonstration of neurovascular compression in trigeminal neuralgia and hemifacial spasm with magnetic resonance imaging［J］.Surg Neurol，2003，59(2):93-99.

［5］Marshall D，Ruth GL，Harry RZ.Mechanism of trigeminal neuralgia:an ultrastructural analysis of trigeminal root specimens obtained during microvascular decompression surgery［J］.J Neurosurg，2002，96(3):532-543.

［6］Ma Z，Li M.“Nerve combing”'for trigeminal neuralgia without vascular compression:Report of 10 cases［J］.Clin J Pain，2009，25(1):44-47.

［7］Marinkovi c'S，Gibo H，Todorovi c'V，et al.Ultrastructure and immunohistochemistry of the trigeminal peripheral myelinated axons in patients with neuralgia［J］.Clin Neurol Neurosurg，2009，111(10):795-800.

［8］Li ST，Pan QG，Liu NT，et al.Trigeminal neuralgia:what are the important factors for good operative outcomes with microvascular decompression［J］.Surg Neurol，2004，62(5):400-404.

［9］ Revuelta-Gutierrez R，Lopez-Gonzalez MA，Soto-Hernandez JL.Surgical treatment of trigeminal neural without vascular compression:20 years of experience［J］.Surg Neurol，2006，66(1):32-36.

［10］Kato N，Tanaka T，Sakamoto H，et al.Identification of a persistent primitive trigeminal artery following the transposition technique for trigeminal neuralgia:A case report［J］.Pain Res Manag，2011，16(5):357-359.

［11］ Jannetta PJ.Arterial compression of the trigeminal nerve at the pons in patients with trigeminal neuralgia［J］.J Neurosurg，2007，107(1):216-219.

［12］Rusu MC，Ivacu RV，Cergan R，et al.Typical and atypical neurovascular relations of the trigeminal nerve in the cerebellopontine angle:an anatomical study［J］.Surg Radiol Anat，2009，31(7):507-516.

［13］Jannetta PJ.Neurovascular compression in cranial nerve and systemic disease［J］.Ann Surg，1980，192(4):518-525.

［14］ Apfelbaum RI.Neurovascular decompression:the procedure of choice［J］.Clin Neurosurg，2000，46:473-498.

［15］Matsushima T，Huynh-Le P，Miyazono M.Trigeminal neuralgia caused by venous compression［J］.Neurosurgery(Baltimore)，2004，55(2):334-337.

［16］ Sekula RF，Frederickson AM，Jannetta PJ，et al.Microvascular decompression in patients with isolated maxillary division trigeminal neuralgia，with particular attention to venous pathology［J］.Neurosurg Focus，2009，27(5):10.

［17］Hong W，Zheng X，Wu Z，et al.Clinical features and surgical treatment of trigeminal neuralgia caused solely by venous compression［J］.Acta Neurochir(Wien)，2011，153(5):1037-1042.

［18］田维东，王孝文，姜明旭，等.岩静脉及其与三叉神经关系的应用解剖［J］.局解手术杂志，2011，20(3):249-251.

［19］Chen GQ，Wang XS，Wang L，et al.Arterial compression of nerve is the primary cause of trigeminal neuralgia［J］.Neurolog Sci，2014，35(1):61-66.

［20］Adams CB.Microvascular compression:an alternative view and hypothesis［J］.J Neurosurg，1989，70(1):1-12.

［21］张涛，高宝山，邓东风，等.三叉神经复合体的显微解剖学及临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2013，12(4):301-303.

［22］Koerbel A，Gharabaghi A，Safavi-Abbasi S，et al.Venous complications following petrosal vein sectioning in surgery of petrous apex meningiomas［J］.Eur J Surg Oncol，2008，35(7):773-779.