彩色多普勒引导下经皮肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿*

郑 萍

(泰山医学院附属新泰医院，山东 新泰 271200)

我院自2008年9月开始应用彩色多普勒引导下经皮穿刺置管引流治疗治疗细菌性肝脓肿，效果满意，现将我院结果分析报告如下.

1 资料与方法

1.1一般资料 本组36例患者中男27例，女9例，年龄23～67岁。脓腔最大截面4.1～15.3 cm，平均5.9 cm。脓肿在肝内分布情况：肝左叶11例，肝右叶22例，双叶均受累4例。其中单脓腔者28例，多个脓腔者8例。术前均由CT增强检查证实诊断。

1.2方法 彩色多普勒引导穿刺前病人应该检查血常规、肝功能、甲胎蛋白、血小板计和出凝血时间测定等，准备穿刺包1个，穿刺针及引流管，选择16-18G穿刺导管针或8-10FS形引流导管。使用美国LOGIQ-7型超声诊断仪，探头频率为3.5 MHz。病人取仰卧或左侧卧位，先用探头测定好脓腔的位置、脓腔的小及距体表的深度。常规消毒铺巾，手术操作者戴无菌手套，将探头放入涂有超声耦合剂的消毒乳胶手套内包裹好，作局部麻醉，皮肤涂消毒耦合剂，在超声提供的角度下进针，探头在穿刺针旁测定穿刺深度，嘱病人暂时屏住气，迅速将针刺入肝内脓肿，有屏幕上清晰的显示出穿刺针进入脓肿的位置(即可见穿刺针自皮下至肝内脓腔的线状强回声光带)，立即拔出针芯，用空针抽吸脓液，置管后尽量抽尽脓液，以生理盐水、庆大霉素液、0.5%甲硝唑冲洗脓腔后导管外接引流袋。术后卧床休息，根据细菌学培养结果及时调整抗生素，反复冲洗保持引流通畅，注意观察引流物的量及性质，如脓液较稠难以抽出，可注入适量的α-糜蛋白酶，促进液化。如体温正常，症状、体征明显好转，超声检查脓肿消失或直径<2 cm，引流液变清亮，<10 ml/d时拔除引流管。

2 结 果

本组36例，均为一次性穿刺成功，无一例失败，成功率为100%，均未出现并发症。全组36例中穿刺抽脓一次者25例，二次者5例，三次者5例，四次者1例，反复穿刺每次间隔2～3天。首次抽脓量最少者7 ml，最多者187 ml。平均置引流管6.5d，所有病例置管后均引流通畅，临床症状明显改善。

3 讨 论

细菌性肝脓肿是临床常见的严重感染性和消耗性疾病,病情危重且并发症多, 临床发病以中老年人居多。临床上，细菌性肝脓肿起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大，体温常可高达39～40 ℃，伴恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力[1]。病人如果得不到及时诊断及治疗,往往容易迁延不愈, 20世纪70年代以前，一般均采取手术切开引流的方法治疗肝脓肿，但手术治疗并发症和病死率均较高。单纯药物治疗时间长，效果又不好，且容易产生耐药性[2]。影像学技术以及介入超声技术不断发展,细菌性肝脓肿的明确诊断率不断提高, 皮穿刺抽吸和置管引流逐渐取代了传统的外科手术引流 。以往传统的穿刺方法盲目性很大，有时依靠X线透视导向或采用A超定位也不准确，特别是穿刺深部的或较小的脓液黏稠的脓肿为困难，失败率高，危险性大，临床应用有一定限制。临床上通常采用抽脓或切开引流等方法治疗较大肝脓肿,单纯性的抽脓常不干净，需反复多次且会增加病人的痛苦和并发症,外科切开引流创伤大、并发症多,且治疗费用明显增多[3]。彩超引导下经皮肝脓肿穿刺引流操作方法简便有效、病人损伤小、疗效显著、治疗费用低，而置管引流同单纯穿刺抽吸治疗相比治愈率明显提高，是肝脓肿治疗的首选方法。目前，国内外多采用向脓腔内置入多侧孔8～10F猪尾管，由于导管过细常致使引流不畅，因此，达不到理想的引流效果。我们参照彭贵祖等[4]报道的方法，采用改良同轴导管技术将足够粗大的塑料管引入脓腔从而达到引流通畅的效果，克服了单纯Seldinner技术只能引入较小导管难以满足引流通畅的缺点。整个穿刺过程仅需数分钟，即使脓液黏稠注入生理盐水后再抽也只要半小时左右；本技术不受脏器功能限制，对肝功能无影响。此外，直接抽脓作常规、生化、细菌学检查，有助手诊断和鉴别诊断.

过去认为多房性肝脓肿不宜行经皮肝穿刺置管引流，而Liu等[5]报告脓腔内的分隔不是穿刺引流术的禁忌证。本组8例多房性肝脓肿经穿刺引流取得良好效果。我们认为多数多房性肝脓肿之间可相通，不宜各个分别穿刺，反复冲洗即可获得良好引流效果。但对于多房分隔、脓腔较大、互不交通的脓肿，治疗效果较差，应考虑手术引流。针对不同肝叶的多发性肝脓肿，我们选择较大的两个脓腔分别进行穿刺置管，较小的脓腔单纯穿刺抽脓冲洗，结合应用有效抗生素，多能取得较好疗效。Ferraioli等[6]对比穿刺置管与手术引流治疗效果，证实两种方法在治疗细菌性肝脓肿方面均可取得相似效果，而在住院时间、治疗费用及并发症发生率等方面，穿刺组明显优于手术组。Tan等[7]报告直径>5cm的脓肿，手术引流总有效率优于穿刺引流。本组19例脓肿直径>5 cm，且伴有高血压、糖尿病等疾病行穿刺置管引流也获得良好效果。

彩超引导经皮肝穿脓腔置管引流应注意以下问题：(1)穿刺通路 必须避开肋膈角、胆囊、胆总管、门静脉主干及分支等重要器官及大血管，尽量避免出现气胸、胆汁漏和出血等并发症；(2)穿刺时机：必须要在脓肿壁形成之后进行穿刺，效果才好；(3)抽吸脓液及用甲硝唑溶液冲洗脓腔时,压力不要过大以及注入量不超过抽出量，以避免脓肿壁破裂或发生感染播散;(4)引流管不能扭曲，固定于较低的位置，便于术后引流及患者活动;(5)术后处理及拔管时机：术后应每日用生理水或加入庆大霉素液、甲硝唑冲洗脓腔，以保持引流通畅，继续静脉应用抗生素治疗，如脓液较稠难以抽出，可注入适量的a-糜蛋白酶，促进脓液液化，必要时更换引流管。部分病例引流后仍有少许渗液，可经引流管向脓腔内注射少量10%氯化钠溶液，促进脓腔壁坏死。一般体温正常，症状、体征明显好转，超声检查脓肿消失或直径<2 cm，引流液变清亮，引流量<10 ml/d时，可拔除引流管。本组病人经超声复查证实引流8～11d后脓腔均闭合。

总之，彩超引导下经皮穿刺置管引流术治疗肝脓肿具有定位准确、置管简便、操作安全有效、成功率高，脓液引流及脓腔冲洗给药可尽快控制感染，且脓腔引流后减轻了腹腔压力，防止感染向腹腔扩散，减少并发症的出现，是临床有效治疗肝脓肿的理想手段。

[1] 吴在德,吴肇汉.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:514-516.

[2] 陆 立,涂思锋,冯 平,等.经皮肤穿刺抽吸和置管治疗肝脓肿[J].中华外科杂志,1993,31(12):7341.

[3] 于彦章.经皮肝穿刺置管引流治疗肝脓肿136例临床体会[J].临 床医学论坛,2004,8(7):668.

[4] 彭贵祖，万仁华，张永模.改良同轴导管技术经皮经肝穿刺置管引流治疗细菌性肝脓肿38例[J].中华普通外科杂志，2001，16(8)：504.

[5] Liu CH，Gervais DA，Hahn PF，et al.Percutaneous hepatic abscess drainage：do multiple abscesses or multiloculated abscesses preclude drainage or affect outcome[J].J Vasc Interv Radiol，2009，20(8)：1059-1065.

[6] Ferraioli G，Garlaschelli A， Zanaboni D，et al.Percutaneous and surgical treatment of pyogenic liver abscesses：observation over a 21-year period in 148 patients[J].Dig Liver Dis，2008，40(8)：697-698.

[7] Tan YM，Chung AY，Clow PK，et al. An appraisal of surgical and percutaneous drainage for pyogenic liver abscesses larger than 5 cm[J].Ann surg，2005，241(3)：485-490.