内科胸腔镜确诊结核性胸膜炎3例报道

郝娟娟, 张 虹

(1.天津中医药大学 研究生院, 天津, 300193; 2. 天津中医药大学第二附属医院 呼吸科, 天津, 300150)

病例1, 女性, 49岁，主因“咳嗽、胸闷4 d”就诊，门诊查胸片示：左侧胸腔积液，遂以“左侧胸腔积液性质待查”收入病房。胸部CT：左肺感染性病变，左侧胸腔积液、叶间积液，左侧胸膜肥厚、粘连，右侧少量积液。故考虑为肺炎旁积液、或结核性胸膜炎、或恶性胸腔积液。行胸腔细管引流术，引出黄色胸腔积液并送检。胸腔积液结核抗体(-); 抗酸染色(-); 癌胚抗原(CEA)0.5 ng/mL; 胸腔积液常规、生化检查：蛋白质试验(+), 乳酸脱氢酶(LDH) 574 U/L, 腺苷脱氨酶(ADA) 45.0 U/L。虽然患者胸腔积液结核抗体及抗酸染色为阴性，但ADA为45.0 U/L, 胸水凝聚物检查“炎性纤维性渗出物，炎细胞以淋巴细胞为主”，且患者入院时血沉增快，结核菌素实验(2+)，故考虑结核性胸膜炎可能，拟行内科胸腔镜检查。内科胸腔镜下显示“壁层胸膜白瓷状并多发结节”。壁层胸膜活检：透明变性的纤维结缔组织，组织轻度挤压，其间可见肉芽肿性结节及多核巨细胞，未见干酪样坏死，倾向为结核病。故该患者确诊结核性胸膜炎。

病例2, 男性, 48岁。主因“间断发热、咳嗽4 d”就诊，门诊查胸片示：左侧大量胸腔积液，遂以“胸腔积液性质待查”收入病房。胸部CT：双肺炎症、左侧大量胸腔积液。故考虑为肺炎旁积液、或结核性胸膜炎、或恶性胸腔积液。行胸腔细管流术，引出黄色胸腔积液并送检。胸腔积液结核抗体(-); 抗酸染色(-); CEA 1.48 ng/mL; 胸腔积液常规、生化检查：蛋白质试验(+), LDH 845.0 U/L, ADA 48.6 U/L。虽然患者胸腔积液结核抗体、抗酸染色及胸水培养为阴性，但ADA水平升高，脱落细胞中可见淋巴细胞，间皮细胞。结合患者入院多日常规抗炎无效的情况，故考虑结核性胸膜炎可能，拟行内科胸腔镜检查。内科胸腔镜下显示“脏壁层胸膜增厚，粘连并散在结节”。壁层胸膜结节活检结果：送检为玻璃样病变及坏死组织，部分区域呈慢性炎症改变，偶见类上皮样细胞，不排除肺外结核；胸膜组织抗酸染色：壁层胸膜结节及胸膜粘连带均找到抗酸杆菌。故该患者确诊结核性胸膜炎。

病例3, 男性，48岁。主因“喘憋伴发热1周”就诊，门诊查胸片示：左侧大量胸腔积液，遂以“胸水性质待查”收入病房。行胸腔细管引流术，引出黄色微浑浊胸腔积液并送检。胸腔积液结核抗体(-); 抗酸染色(-); CEA 0.5 ng/mL; 胸腔积液常规、生化检查：蛋白质试验(+), LDH 398.0 U/L，ADA 49.0 U/L。虽胸腔积液结核抗体及抗酸染色均为阴性，但ADA水平升高，脱落细胞及凝聚物内可见淋巴细胞。左侧胸腔引流术后探查中见多个分隔及中等度回声。结合患者入院多日常规抗炎无效的情况，故考虑结核性胸膜炎可能，拟行内科胸腔镜检查。内科胸腔镜下显示“脏壁层胸膜增厚，粘连并多发结节”。镜检组织：壁层胸膜灰白条索样组织数条，长1.5～1.7 cm。送检病理示：肉芽肿性炎，可见多核巨细胞，及透明变性的纤维结缔组织、小灶性坏死。故该患者确诊结核性胸膜炎。

2 讨 论

结核性胸膜炎是一种最常见的胸膜炎症性疾病，是非恶性胸腔积液中最常见的病因。目前胸腔积液中找到抗酸杆菌是结核性胸膜炎的确切诊断依据，但通常阳性率很低，仅为7%～13%不等[2]。ADA水平升高(>45.0 U/L)是结核性胸腔积液的一个重要特征，如果为渗出液，分类计数以淋巴细胞为主，ADA水平明显升高，是诊断结核的有力证据[3]。ADA水平越高，特异性亦越高，如>70.0 U/L, 其敏感性和特异性均大于95%[4]。但是临床中常用的生化指标对结核性胸膜炎的鉴别诊断都存在局限性，确诊率低，常出现误诊的病例，如被误诊为心力衰竭及消化系统疾病[5-6]，甚至恶性胸腔积液或者系统性红斑狼疮者被诊为结核性胸膜炎[7-8]。近年来内科胸腔镜的应用提高了临床确诊率，成为最有效的诊断手段。

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