结节性甲状腺肿并甲状腺癌50例临床分析

陕西省兴平市妇幼保健院（兴平713100） 王朝阳 刘会侠 张 佳 张云锋 任 宏

结节性甲状腺肿的发病率为5%～10%，其中女性发病率为男性的4倍以上［1］。甲状腺癌是一种临床上最常见的内分泌性恶性肿瘤，占全身恶性肿瘤的0．2%～1．0%。近年来其发病率仍在不断升高［2］。2002年5月至2012年5月，西安交通大学医学院第一附属医院手术治疗497例结节性甲状腺肿并甲状腺癌50例，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料 本组50例，其中男6例，女44例，男、女之比为1∶7．3，发病年龄17～75岁，中位年龄46．5岁，年龄大于60岁的患者为4例。病程1～25年。所有手术患者无一例死亡，也未发生切口感染，发生暂时性声音嘶哑3例；甲状腺功能低下1例。术后5年每3～6个月均行TG（甲状腺球蛋白）水平与甲状腺功能检测，其中有2例甲状腺乳头状癌复发。

2 临床表现 颈部无痛性肿块或颈部增粗28例，有吞咽或呼吸困难4例，声音嘶哑1例，伴甲亢症状6例，颈淋巴结肿大12例。颈部B超、CT、MRI检查发现甲状腺肿块22例；颈部不适或疼痛15例。

3 影像及免疫学检查 B超检查均提示为实质性、非均质性低回声团结块，26例高度疑有恶性病变，B超发现结节钙化32例，其中微小钙化或砂砾样钙化21例，粗钙化6例，边缘钙化或钙化斑5例。B超提示恶变的依据为结节呈微小或结节内或结节周边血流增多和紊乱，伴有颈淋巴结多发肿大，结节呈低回声伴形态不规则，边界呈毛刺状且模糊不清，断面图可见肌肉受侵。甲状腺功能免疫学检查，6例示甲状腺功能亢进。

4 诊断与治疗 50例甲状腺癌中乳头状癌42例、滤泡状癌5例、髓样癌2例、未分化及其他癌1例。50例患者均行手术治疗，通过术中快速冰冻切片病理检查，47例明确诊断，3例假阴性，给予行二次手术。16例甲状腺癌行甲状腺全切加改良颈部淋巴结清扫术，另34例均甲状腺次全切除或近全甲状腺切除术。50例患者均在术后服用甲状腺素片抑制治疗，术后6例行放射性131I治疗。

讨 论

结节性甲状腺肿并甲状腺癌近年来有增加趋势，据文献报道发病率为4%～17%［3］。本研究中结节性甲状腺肿并甲状腺癌占所有结节性甲状腺肿的10．1%，与文献报道的发病率一致。结节性甲状腺肿并甲状腺癌的机制目前尚不明了。结节性甲状腺肿的发生与缺碘和TSH的刺激有关。而甲状腺癌的发病病因目前尚未明确，可能与体内激素水平、碘摄入量及射线辐射等多种因素有关［4］。如何提高结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的术前和术中诊断率，避免漏诊，是有效治疗该部分病人的关键。

本研究50例中，术前诊断可疑和恶性26例，诊断率为52%。如何提高术前诊断率，结合本研究的经验和教训，我们认为：首先要提高对结节性甲状腺肿并甲状腺癌的认识，尤其对于病史较长者，不应满足于结节性甲状腺肿的诊断。其次，超声检查是目前甲状腺结节的首选常规影像学，随着对甲状腺癌超声声像图的不断总结和进步，超声早期发现结节性甲状腺肿合并甲状腺癌已成为可能。有条件者可行颈部增强CT检查，以仔细了解颈部淋巴结及甲状腺结节情况。对可疑结节，可B超定位下穿刺行细胞学检查。一些超声信号诸如结节后方回声减弱、结节低回声，无包膜、边界不清晰、形态不规则、周边有伪足或毛刺、结节内血流信号紊乱及颈淋巴结肿大，对术前诊断有一定的临床意义。尤其是囊性变内出现乳头状肿物回声或在低回声结节出现砂砾钙化，被认为是较为特征性的表现，更有参考价值［5，6］。

结节性甲状腺肿并存甲状腺癌治疗的手术方式应按甲状腺癌的处理原则对待。术中应仔细探查每个结节，特别对于孤立的、小的质硬结节，应考虑患甲状腺癌的可能。因二者并存以双侧多发结节多见，最常采用患侧腺叶切除＋峡部切除＋对侧腺叶次全切除术。对于并存微小癌而对侧腺体又属正常的病例，如被膜未受到侵犯行患侧腺叶＋峡部切除术。全甲状腺切除术用于双侧腺叶多发癌病例。对结节性甲状腺肿并存甲状腺癌病人是否进行颈淋巴结清扫术，应根据是否存在颈淋巴结转移而定。目前大多数学者认为，对于结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病人，在处理原发灶的同时应同时进行中央区淋巴结清扫术，不作预防性颈侧方淋巴结清扫术，杜绝淋巴结摘除术，当临床有明显颈淋巴结转移时多采用改良式颈淋巴结清扫术。对漏诊病人术后石蜡切片病理检查发现结节性甲状腺肿并存甲状腺癌的病人，如仅作局部切除应及早再次行根治手术，切不可待肿瘤复发后再处理，对于拒绝再次手术的病人应给予甲状腺素治疗并密切随访；如手术方式为患侧腺叶次全切除时，应仔细检查手术切除标本和病理切片，如癌肿切除完整，周围组织及包膜无癌细胞浸润，也可不作补充手术，可口服甲状腺素定期随访复查。若发现切除标本边缘仍有癌细胞，则应进行补充手术。

［1］ Blanco CC，Garca-Daz JHD，Maqueda VE，etal．Diagnostic efficacy of fine needle aspiration biopsy in patients with thyroid nodular diseases．Analysis of 510 cases［J］．Rev Clin Esp，2005，20（8）：374-378．

［2］ 王月明，张有卓．在甲状腺腺叶切除术中行超微化后被膜解离技术手术的体会［J］．亚太传统医药，2010，6（2）：72-73．

［3］ 陈国锐，王深明．甲状腺外科［M］．北京：人民卫生出版社，2005：244-248．

［4］ 向 俊，吴 毅．甲状腺癌临床诊治新特点（附572例临床分析）［J］．中国实用外科杂志，2008，28（5）：365-367．

［5］ Salmaslioglu A，Erbil Y，Dural C，etal．Predictive value of sono-graphic features in preoperative evaluation of malignant thyroid nodules in a mutinodular goiter ［J］．World J Surg，2008，32（9）：1948-1954．

［6］ 詹维伟．甲状腺结节的评估指标［J］．现代实用医学，2011，23（4）：361-364．