肝硬化合并肝源性糖尿病的护理体会

杜佩玉

(江苏省泰州市人民医院南院 肝病科, 江苏 泰州, 225300)

肝脏是葡萄糖代谢的重要器官，若肝脏功能因各种急慢性肝病受损时，会影响糖的正常代谢，甚至出现糖耐量减退或糖尿病[1-3]。糖尿病是肝硬化常见并发症之一[4]，60%～70%的肝硬化患者会发生糖代谢异常，其中7%～15%可最终发展为糖尿病。肝病导致糖代谢紊乱，糖尿病使肝糖原减少，二者均为慢性疾病且相互影响。因此，对肝硬化合并肝源性糖尿病患者给予积极、正确的治疗和护理至关重要。

1 临床资料

2013年3月—2014年2月确诊为肝硬化合并肝源性糖尿病的患者52例。其中男43例，女9例；年龄38～55岁，平均46.2岁；乙肝肝硬化40例，丙肝肝硬化12例。全部病例均无糖尿病家族史，均是肝硬化后诊断出糖尿病，无典型糖尿病“三多一少”症状。52例患者中有5例患者肝功能进行性恶化，血糖和并发症无法控制，家属放弃治疗出院。

2 护 理

2.1 加强病情观察

2.1.1 低血糖反应的观察：肝硬化合并糖尿病患者由于肝糖原储备不足，容易引起低血糖反应，当患者出现虚弱、无力、头昏、烦躁、出汗、心悸、心动过速、震颤等低血糖反应症状时，轻者进食糖果、水果或其他富含碳水化合物的食物，使血糖尽快升高；重者卧床休息。立即静脉注射50%葡萄糖50 mL，迅速改善低血糖，必要时继续予以5%葡萄糖静脉点滴。52例患者中，有10例患者在凌晨2点左右发生过低血糖反应。夜班护士加强巡视，在夜间及时发现患者出现的低血糖反应，并给予紧急处理。轻者进食糖果、水果或其他富含碳水化合物的食物，使血糖尽快升高；重者卧床休息，立即静脉注射50%葡萄糖，迅速改善低血糖，必要时静脉点滴5%葡萄糖。为了防止夜间患者发生低血糖反应，建议患者睡前进餐。

2.1.2 肝性脑病(肝昏迷)的观察：由于严重低血糖也会出现昏迷，所以临床上护理人员要注意区分肝昏迷与低血糖昏迷。肝昏迷根据临床表现分为前驱期(Ⅰ期)：患者出现轻度性格改变和行为异常；昏迷前期(Ⅱ期)：患者出现意识错乱、睡眠障碍、行为失常；昏睡期(Ⅲ期)：患者昏睡、精神错乱；昏迷期(Ⅳ期)：患者意识完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对疼痛刺激和不适体位有反应，扑翼样震颤仍可引出。当患者进入昏迷期，各种反射完全消失，肌张力降低，扑翼样震颤无法引出。通过导泻、灌肠、口服乳果糖、抗昏迷(静脉点滴门冬氨酸鸟氨酸、谷氨酸钾和谷氨酸钠、精氨酸)等治疗，症状可缓解。肝昏迷也称为肝性脑病，临床上通过言语刺激或简单的数字加减辨别患者的性格、行为有无异常；计算力、定向力有无改变；同时可以检查患者有无“扑翼样震颤”嘱患者两臂平伸，肘关节固定，手掌向背侧伸展，手指分开时，可见到手向外侧偏斜，掌指关节、腕关节、甚至肘与肩关节的急促而不规则的扑击样抖动。若紧握患者手1 min，能感到患者抖动。因为“扑翼样震颤”是肝性脑病的特征性表现，所以要求新入科的护士必须学会，如何检查患者有无“扑翼样震颤”，以便及时发现肝性脑病的早期先兆表现，遵医嘱进行早期护理和医疗干预。

2.1.3 血糖监测：有效控制血糖，防止低血糖发生。肝硬化合并肝源性糖尿病，糖尿病又加重肝功能损害，促进肝硬化的进一步发展。所以临床上往往形成恶性循环，治疗相互矛盾，预后首先取决于糖尿病是否控制，其次取决于肝细胞损害的严重程度，治疗必须二者兼顾，当口服降糖药无效时或中、重度糖尿病时应尽快使用短效胰岛素治疗，许多研究证明胰岛素能快速控制血糖，阻止肝细胞损害的进一步发展。同时予以积极的护肝治疗，多数患者血糖能迅速控制，肝功能逐渐好转，并发症得以控制。但本组52例病例中，有5例患者肝功能进行性恶化，血糖和并发症无法控制，家属放弃治疗出院。因肝硬化合并肝源性糖尿病没有典型的糖尿病的“三多一少”症状，其主要临床表现为肝硬化的症状如乏力、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹水或黄疸等。本科针对这一现象，对每一位新入院的肝硬化患者，多常规进行随机血糖监测，及时发现肝源性糖尿病，使患者得到了及时和有效的治疗。

2.2 加强饮食护理

多数患者糖尿病症状易被肝病的症状掩盖，如食欲下降、厌油腻、恶心、腹胀等，缺乏糖尿病的特征表现，多饮、多尿、多食的症状仅见于1/5的患者。由于肝病糖尿病并存，患者有不同程度的乏力，消瘦，水肿及其他营养不良表现。合理调配饮食，碳水化合物约占热量的40%，可以减少蛋白质的消耗，促进肝细胞的修复和再生。指导患者1日多餐，按时进食，多食粗粮。肝硬化患者宜食清淡、易消化、低脂、低糖、高蛋白饮食；避免进过于粗糙的食物，以免引起上消化道出血；有肝性脑病倾向的患者，严格限制蛋白质的摄入。若有少量腹水，应控制水和钠盐的摄入量；有静脉曲张者，要给予少渣或无渣的低糖饮食，禁烟、禁酒，不喝含酒精成分的饮料，以免加重肝脏负担而使病情恶化。对于血糖难以控制的少数病例，病区护士长可以填写护理会诊申请单，邀请营养师进行针对性的饮食指导。并指导患者或家属一起制定个体化的饮食、治疗计划。重视食物搭配、营养均衡。根据患者的身高、体重、性别计算每日所需热卡，3餐热量分配按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，如患者感觉饥饿难忍，可给予含糖3%以下的素菜如黄瓜、番茄、冬瓜或茄子等。通过合理化的饮食指导，使患者的血糖能够得到有效控制。

2.3 制定合理的休息与运动计划

护士应根据患者的病情，鼓励并帮助患者制定合理的休息与运动计划，指导患者进行适当运动，以降低血糖、增强体质和机体抗感染的能力。当肝功能异常，尤其是肝功能失代偿期的患者，应指导患者卧床休息为主，以促进肝细胞的修复和再生，待症状改善后，可逐步增加运动量，但应以不感到疲劳为原则，避免长期卧床增加精神负担。对卧床休息的患者，责任护士指导、帮助患者定时翻身、变换体位；稳定期患者应循序渐进的增加运动量，以散步、打拳等不剧烈运动为主，每次30 min，每日2～3次，饭后1 h进行，做到劳逸结合，以免引起餐前低血糖的发生。

2.4 感染的预防和控制

肝硬化合并肝源性糖尿病患者，极易发生感染，而且一旦发生感染，常常难以控制，而感染又会直接或间接加重肝损害，导致病死率的提高。护理人员应该严格遵守消毒隔离制度和无菌操作原则，护士在接触不同患者以及进行各项操作前后，均应该按照“六部洗手法”洗手，防止交叉感染；减少陪护和探视人员，减少外源性感染；指导患者注意保暖，进清洁、卫生的饮食，预防感冒和感染性腹泻。做好患者的基础护理，认真做到“三短六洁”，即患者的指趾甲、胡须短；皮肤、头发、口腔、会阴、指甲、床单元清洁；“四无”即无烫伤、无坠床、无压疮、无交叉感染。注意患者的足部护理，在保证每日用温水洗脚的同时，注意趾甲不要剪得太短，防止甲沟炎及足部感染。对有黄疸的患者，应及时修剪患者的指甲，防止抓破皮肤造成感染皮肤瘙痒时，指导患者用手指拍打皮肤，难忍时，遵医嘱应用止痒药水涂擦；同时指导患者用温水擦洗皮肤，不可以用碱性肥皂；穿全棉宽松内衣。伴有腹水的患者，护士应注意观察体温及血象的变化，定期测量腹围，以便动态观察腹水消长情况，及时与管床医生沟通，给予抗生素预防感染；伴有消化道出血禁食的患者和发生肝性脑病的患者加强口腔护理，每日用2.5%碳酸氢钠清洁口腔；病室每日开窗通风，保持室内空气新鲜。

2.5 药物治疗的护理

肝源性糖尿病除少数血糖轻度升高经饮食控制有效外，应予以短效胰岛素治疗，许多研究证明胰岛素能快速控制血糖，阻止肝细胞损害的进一步发展，又无明显的副作用[5-6]；同时予以积极的护肝治疗，多数患者血糖能够迅速得到控制，肝功能逐渐向好的方向发展，并发症得以纠正。临床工作中，应用胰岛素治疗时应注意以下几点：使用中的胰岛素不能冷冻而需冷藏，有效期为1个月，使用时在打开的胰岛素瓶签上写上开瓶时间和失效时间，以确保患者的医疗安全；使用胰岛素治疗时抽药要用1 mL注射器，抽药量要准确，注射前询问患者的食欲；根据胰岛素的半衰期，指导患者在注射胰岛素15～30min后进食，根据血糖值随时调节胰岛素的注射剂量；皮下注射部位先选择皮肤疏松部位，有计划地轮换注射部位，以防注射部位组织硬化；合理安排输液种类、顺序和速度；肝硬化患者多用利尿剂，应注意观察尿量及电解质钾、钠的变化。

2.6 心理护理

30%的糖尿病患者存在焦虑、抑郁等心理障碍[7]。情绪的波动对食欲、睡眠会造成不利影响，同时也影响血糖的调整。肝硬化合并肝源性糖尿病患者也存在这样的心理障碍，认为自己不幸，对疾病的治疗没有信心，甚至产生轻生的念头。护士在提高自身对肝硬化合并肝源性糖尿病认知的同时为患者提供疾病相关知识的教育，提高其依从性。对有自杀倾向的患者，各班要认真交接，专人陪护，防止意外发生，确保护理安全。

2.7 健康宣教

告知患者及家属胰岛素的保管、注射时间、部位、方法及低血糖反应的表现及处理方法。合理饮食，防止腹泻、感染。遵医嘱坚持用药，定期复查肝、肾功能及血糖的变化。合理安排活动和休息，注意生活要有规律，避免生气和劳累。

[1] Moscatiello S, Manini R, Marchesini G, Diabetes and liver disease: an ominous association[J]. Nutr Metab Cardiovasc Dis, 2007, 17(1): 63.

[2] Harrison S A. Liver disease in patients with diabetes mellitus[J]. J Clinic Gastroenterol, 2006, 40(1): 68.

[3] Amarapurkar D, Das H S. Chronic liver disease in diabetes mellitus[J]. Trop Gastroenterol, 2002, 23(1): 3.

[4] 许曼音, 陆广华, 陈名道.糖尿病学[M].第二版.上海: 上海科学技术出版社, 2010:622.

[5] 李莉, 成军, 纪冬. 肝源性糖尿病的治疗研究进展[J].世界华人消化杂志, 2004,12(7): 1659.

[6] 张洁红, 李学军, 陈广原.慢性乙型肝炎合并糖尿病的病理与转归[J].现代临床医学生物工程学杂志, 2000, 6(3): 214.

[7] 中华医学会糖尿病学会. 中国糖尿病防治指南[M]. 北京: 北京大学医学出版社, 2004.