上尿路结石1817例内镜碎石术后并发感染性休克13例因素分析

陕西省人民医院泌尿外科（西安710068）

姜亚卓 杜双宽 陈 娟 程永毅 杜 春 任 伟 孙 羿 屈卫星

软 式 输 尿 管 镜 （Flexible ureterorenoscopy，FURS）激光碎石术、经皮肾镜（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）激光碎石术以及输尿管镜（Ureterorenoscopy，URS）激光碎石术均属于内镜碎石手术，是目前治疗上尿路结石的最常用微创手术方式，适用于各种上尿路结石，由于其微创甚至接近“无创”的特点，更容易被患者所接受，在国内各临床中心已成为常规手术。我院属于西北地区较早开展这类手术的单位。这类手术虽然具有微创的特点，但由于其自身特点，在开展过程中，我们也遇到诸如水中毒、感染、出血等并发症。感染属于上尿路结石术后较为常见的并发症之一，而感染性休克是由于感染引起并排除其他因素的，以持续性低血压为特征表现的急性循环衰竭状态［1］。本研究拟通过对我院软式输尿管镜手术、经皮肾镜手术以及输尿管镜手术术后发生感染性休克的病例进行分析，探讨这类手术术后感染性休克的发生因素及对策。

临床资料

1 一般资料 收集我院2007年6月至2013年6月期间的上尿路结石患者，采取内镜手术治疗者共1817例，其中软式输尿管镜手术209例，经皮肾镜手术715例，输尿管镜手术893例。发生术后感染性休克13例，占全部手术的0．72%，其中男4例，女9例，年龄平均58岁。出现于软式输尿管镜手术后2例，占0．96%，出现在经皮肾镜手术后3例，约占0．42%，出现于输尿管镜手术后8例，约占0．90%。诊断均按照1991年美国胸科医师学会（American college of chest physicians，ACCP）和危重病医学会（Society of critical care medicine，SCCM）在芝加哥联席会议上提出关于全 身 炎 症 反 应 综 合 征 （Systemic inflammatory response syndrome，SIRS）的临床诊断标准［2］：①体温高于38℃或低于36℃；②心率＞90次／min；③呼吸频率＞20次／min（或者PCO2低于32mmHg）；④白细胞计数＞12．0×109／L或＜4．0×109／L，或不成熟白细胞＞10%。至少符合诊断标准中的两项，即可诊断为术后SIRS。在此基础上，伴有难以纠正的低血压（收缩压＜90mmHg，或平均动脉压＜60mmHg，或收缩压较基础血压降低＞40mmHg），即可确诊为感染性休克。

2 临床表现 所有患者术后均出现体温升高，最高温度高于39．0℃，心率加快，大于90次／min，血压降低（SBP＜90mmHg）。

3 B超及实验室检查 所有患者术前B超显示有肾积水，尿常规WBC⧺～⧻；尿细菌培养：软式输尿管镜患者2例皆阳性，输尿管结石患者5例阳性，肾结石患者2例阳性，均为大肠埃希菌；所有患者术前均经验性应用二代头孢菌素治疗3d以上。手术即刻（术后＜1h）血常规 WBC降至2．0×109／L以下，24h后计数最高均升至20．0×109／L以上，尿细菌培养全部阳性，其中大肠埃希菌10例，屎肠球菌3例；血细菌培养4例阳性，均为大肠埃希菌，均显示对碳青霉烯类抗菌素敏感。

4 手术方式与时间 软式输尿管镜手术时间平均为1．63h，经皮肾镜平均手术时间为2．33h，输尿管镜手术平均为1．02h。

5 治疗及预后 确诊后立即予以开放中心静脉，补充晶体及胶体液，多巴胺与间羟胺微泵静脉注射，根据血压情况调整泵入速度。碳青霉烯类抗生素治疗1周以上，并根据血、尿培养情况调整用药，出现肝、肾功能不全者2例，占15．38%，转入重症监护室并予以持续床旁血滤治疗，并发肺部感染3例，转入重症监护室并予以呼吸机辅助呼吸，病情稳定后转回普通病房治疗。13例患者中痊愈11例，死亡2例，病死率为15．38%，1例死于重度肺部感染，另1例系高龄，死于多器官功能不全。

讨 论

感染性休克属于上尿路结石术后较为少见的并发症，一旦出现，发展迅速，难以控制，显著延长住院时间，病死率高，是需要我们泌尿外科医师高度重视的术后并发症。在临床实践过程中，我们体会：既往开放手术年代，术后几乎不发生此类并发症，而进入微创手术时代，全国各地却相继有相关报道［3～6］，这是需要我们深思的问题。本研究显示：上尿路结石内镜手术治疗后感染性休克的发生率为0．72%，属少见并发症，比较而言，软式输尿管镜与输尿管镜手术的发生率相当，而经皮肾镜手术的发生率则相对较低，考虑与前两者手术中没有有效灌注液回流通道，肾盂压力较高有关。病死率高达15．38%。说明微创手术创伤明显减少，但特定的并发症却需要我们重视并积极预防。

本组所有患者术前尿常规白细胞定性及计数升高，说明术前尿液中存在有显性或隐性感染，或者可能为感染性结石，Margel等［7］发现超过1／3的患者的尿液或结石中可培养出细菌，提示我们对于术前尿常规异常的患者需要予以充分重视，尽早使用抗感染治疗措施。而通过术前、术后血、尿细菌培养结果来看，大肠埃希菌仍然是主要感染菌种，屎肠球菌则是需要我们高度重视的另一种细菌。上述两种细菌的药敏结果显示对碳青霉烯类抗生素敏感，说明在现阶段，经验性抗感染治疗的首选药物仍是此类抗生素。

所有患者术前均存在肾积水，说明梗阻因素在感染的发生中占很重要的地位。同时，我们观察到，发生感染性休克的患者手术时间较一般患者有延长，结合此类微创手术术中均需要压力冲洗，尤其是软式输尿管镜手术以及输尿管镜手术中，缺乏有效冲洗液回路，可能会迅速升高肾盂内压力，导致肾盂-静脉，肾盂-淋巴管返流，可能是该类手术易出现感染的原因。Zhong等［8］提出，肾盂内压随手术时间延长而逐渐升高，可以导致返流性菌血症以及术后发热。提示我们尽量缩短手术时间，尽可能降低肾盂压力是预防感染性休克的有效措施，也是我们今后手术改良研究的方向。另一方面，术后常规放置双“J”管及尿管，充分引流尿液，降低肾盂内压力，也是防治感染的必要措施。

术后早期的生命体征变化以及血常规白细胞计数是非常有效的观察指标，尤其是术后早期血白细胞计数降至2．0×109／L以下的患者，尽管当时未出现生命体征变化，但是随着疾病进展，都无一例外地逐渐出现典型症状、体征，提示该类患者术后早期可能存在骨髓中毒，抑制了白细胞的释放，对于这类患者尤应高度重视。生命体征以及血常规、尿常规结果如实地反映了病情的变化，也是诊断的直接证据，所以对于怀疑可能出现休克的患者，应严密监测生命体征，关注血常规白细胞计数的变化。血、尿细菌培养则有助于指导抗感染治疗过程中抗生素的应用，也有必要列为发热患者的常规检查。

类似于其他休克的治疗，感染性休克也遵循一般休克治疗原则，开放静脉通路、补充有效循环血量，改善组织灌注。同时，它也具有自身的特点，只有从病因着手，使用强有力的抗感染措施，才能保证抗休克治疗的有效性。另一方面，休克的器官功能损害以及全身性感染也是治疗过程中必须予以关注的方面，必要时应尽早使用清除炎症介质治疗以及器官替代治疗。因此，早期应侧重于补充血容量，纠正酸中毒，应用血管活性药物，有效控制感染的同时给予糖皮质激素。晚期则以维护重要器官脏器的功能，维持水电解质平衡，防止弥漫性血管内凝血（Disseminated intravascular coagulopathy，DIC）、多器官功能不全综合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）、急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）等发生为主［9］。

综上所述，术前细菌感染、高龄、梗阻，手术时间长，肾盂内压力升高是上尿路结石术后发生感染性休克的因素。术中通过降低冲洗压力，缩短手术时间，可能会有效降低感染性休克的发生几率。对于出现体温升高、心率加快，血白细胞计数明显升高或者明显降低的患者，要十分重视，想到出现感染性休克的可能，应辅以严密生命体征监测、血常规等项目监测。感染性休克发生后，尽早诊断，强有力抗生素治疗是改善预后的重要措施。相应的予以升压、补液、纠正水电解质酸碱平衡、脏器功能不全纠正等治疗，必要时应与重症医学科医师协作治疗。通过上述措施的预防以及出现后的积极治疗，多数患者可以得到较好的预后。

［1］ Levy MM，Fink MP，Marshall JC，etal．2001SCCM／ESICM／ACCP／ATS／SIS international sepsis definitions conference［J］．Crit Care Med，2003，31（4）：1250-1256．

［2］ Bone RC，Balk RA，Cerra FB，etal．Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis［J］．Chest，1992，101（6）：1644-1655．

［3］ 魏 武，葛京平，马宏青，等．经皮肾镜钬激光碎石术全身炎症反应综合征发生的相关因素［J］．临床泌尿外科杂志，2007，22（4）：264-269．

［4］ 胡阳全，金凌应，张 翎，等．经皮肾镜取石术后尿脓毒症休克1例［J］．中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2011，5（2）：166-167．

［5］ 张建华，官润云，龙 江，等．上尿路腔内碎石术后并发感染性休克的处理和预防［J］．临床泌尿外科杂志，2009，24（3）：171-172．

［6］ 程树林， 朱平宇， 陈双全，等．经皮肾镜碎石术后并发感染性休克的诊治［J］．华西医学，2011，26（9）：1348-1350．

［7］ Margel D，Ehrlich Y，Brown N，etal．Clinical implication of routine stone culture in percutaneous nephrolithotomy-aprospective study［J］．Urology，2006，67（1）：26-29．

［8］ Zhong W，Zeng GH，Wu KJ，etal．Does a smaller tract in percutaneous nephrolithotomy contribute to high renal pelvic pressure and postoperative fever ［J］．Journal of Endourology，2008，22（9）：2147-2152．

［9］ 赵振峰，米志宽，崔延清．感染性休克58例治疗分析［J］．陕西医学杂志，2005，34（11）：1417-1418．