射频消融术治疗左室特发性室速术中并发室颤的抢救与护理

何 英，王玉如，胡玉芳，陈桂花，周 燕，张凤祥，杨 兵，陈明龙

(南京医科大学第一附属医院心血管内科，江苏南京，210029)

左室特发性室速由Zipe等于1979年首次报道［1］，多见于无器质性心脏病的患者，活动或情绪激动时易发，好发年龄为15～40岁，60% ～80%患者为男性［2］。这种心动过速对维拉帕米比较敏感，因此被称之为“维拉帕米”敏感性室性心动过速。导管消融是左室特发性室速的根治性治疗措施，手术成功率可达95%以上［3］，但最近有文献［4－5］报道左室特发性室速消融过程中可出现室颤。本中心也有类似的病例，现将术中发生室颤的抢救与护理过程总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

收集本院2010年12月—2013年12月行射频消融治疗左室特发性室速患者共5例，均为男性，平均年龄39.4岁，病史持续平均(60.35 ±60.76)个月，累计平均发生(7.18 ± 12.64)次/例。5例患者的VT体表心电图呈右束支传导阻滞，电轴左偏。1例患者心动过速时出现晕厥，其余4例患者心动过速时出现心悸、心慌或胸闷等症状。入院后进行病史询问、体格检查、生化检查、X线胸片和超声心动图等检查，停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

1.2 手术方法与结果

5例患者均经腔内电生理检查诊断为左室特发性室速，后穿刺右股动脉，采用消融导管在三维标测系统指导下构建左心室几何模型，之后在激动标测指导下标测出心动过速的消融靶点，成功进行导管消融。5例患者均在消融放电过程中发生室颤，临床表现为抽搐、血压下降、意识不清，立即予以150 J双向电除颤转复为窦性心率，并予对症处理等措施，抢救成功。

2 护理

2.1 物品及抢救药品准备

术前根据三维标测系统要求准备相应的电生理导管、消融大头及尾线。妥善摆好各种仪器的导线，避免术中牵拉以及人为牵绊脱落［6］。除备齐一般抢救物品药品外，应同时备用2台性能完好的双向电除颤仪，体外透光除颤电极片，心电监护系统及呼吸道管理用物如开口器、口咽通气管、气管插管、简易呼吸器等。抢救药品备齐并抽吸好抗心律失常药物如维拉帕米5 mg、利多卡因100 mg、阿托品1 mg、胺碘酮150 mg等。

2.2 患者准备

患者进入导管室后取去枕平卧位，用束缚带妥善固定四肢，留置针开放2条静脉通道，术中密切观察静脉通道确保通畅。检查除颤器各项功能是否完好、电源有无故障、充电是否充足、各种导线有无断裂和接触不良、同步性能是否正常。正确粘贴透X光型体外除颤电极片(此电极可充分暴露X光下的手术视野)，回路电极置于胸骨右缘第2、3肋间，放电电极置于左锁骨中线第5肋间处［7］，电极片黏贴紧密，确保电极片与皮肤之间没有空隙。将除颤能量设置于150 J的备用状态。

2.3 心理护理

护士应根据患者不同的心理反应、职业、文化程度等因素进行综合分析［8］，给予患者必要的心理疏导，使其了解消融手术是治疗该疾病的根治性方法，且具有较高的安全性和成功率，消除患者的恐惧，使其以平常心勇敢面对［9］。手术过程中告知手术的进程及配合要点，使患者有归属感，认识到手术的成功是医护人员与自身共同努力的结果。

2.4 术中监测

电生理检查和消融放电过程中由专人在除颤仪旁监护［10］。术前连接有创血压监护与指尖氧饱和度监测。妥善连接体表心电图及三维标测系统，连接好地线及抗干扰装置，避免术中心电图干扰，造成对室颤图形的误判断。在消融放电过程中密切监测腔内和体表心电图，正确区分放电后的加速性心动过速和左室特发性室速的发作，谨防室颤发生。本组5例患者均在第一时间发现并识别室颤。手术过程中详细记录每个消融靶点的导管位置、阻抗、温度、时间等参数，发现异常立即向术者汇报，停止手术，保证患者的安全。

2.5 发生室颤时的抢救与护理

确定发生室颤应停止手术，并立即给予双向150J或更高的能量非同步电除颤，争取做到1次除颤成功［11］。本组5例患者均1次电除颤后转复为窦性心律。除颤过程中应保持镇定，及时叮嘱手术医师降低手术床的高度，移除铅挡板与患者胸壁上方的DSA机头，防止除颤过程对患者造成伤害，并要充分暴露患者胸壁，利于胸外心脏按压。对于使用除颤手柄的患者，电极板应均匀涂抹导电胶，防止电流对皮肤的灼伤。在确定所有手术相关人员手和身体离开手术床后方可除颤，以防放电时误伤。抢救过程中应保持呼吸道通畅，同时做好呼吸管理。根据并发呼吸障碍的情况，将头偏向一侧，应用呼吸阶梯化管理的方法［12］，采取高流量鼻导管吸氧、面罩正压给氧、口咽通气道、简易呼吸器及气管插管等方法进行呼吸管理，确保血氧饱和度保持在95%以上，以提高抢救成功率、减轻并发症。本组有1例在除颤后出现呼吸浅促，脉氧88%，立即给予高流量氧气面罩正压给氧，5 min后血氧饱和度恢复正常。本组有1例在除颤成功后出现呼吸抑制、无自主呼吸、舌根后坠、躁动、神志不清、脉氧70%，立即予CE法抬高下颌，使用开口器、口咽通气道开放气道，简易呼吸器高流量吸氧维持呼吸，同时大声呼喊患者，数分钟后患者自主呼吸恢复，后意识渐恢复，血氧饱和度恢复正常。经过严密的监测与准确的除颤治疗，本组5例患者均抢救成功，无并发症发生，并于生命体征平稳后完成消融手术。由于经历了手术与电除颤的双重打击，除颤成功后，仍应严密监测生命体征变化，谨防并发症。因患者心理上对继续手术容易产生焦虑，应同时给予患者心理安慰，告知发生的情况和当前是安全的，无生命危险，以缓解其恐惧、焦虑与抗拒的情绪状态，增强患者治愈疾病的信心，使其以积极的心态配合完成手术。

3 小结

导管消融是左室特发性室速的根治性治疗措施之一，成功率高达90%以上［13］。但导管消融可诱发室颤发生，Yamada等报道左室前乳头肌PVC消融时出现室颤［4］。Yamabe等也报道左室前乳头肌PVC消融时出现室颤［5］。左室特发性室速导管消融时出现室颤救治的关键是应立即停止消融放电，并行有效电除颤等抢救措施。护理方面应做好细致、充分的手术准备，做到抢救时有备无患。术中严密监测生命体征的变化，做到及时发现和识别室颤并在第一时间行除颤治疗［14］。护士应准确、熟练地运用抢救过程中的呼吸管理方法，以提高抢救成功率、减少复苏后并发症，同时给予患者心理上的安抚是必要的［15］。心脏的复苏抢救应争分夺秒。一旦确定患者发生室颤，2 min内立即除颤疗效最佳［16］。鉴于文献报道与经验问题，第1例患者在手术前未黏帖体外除颤电极片，所以当患者发生室颤时，抢救现场忙乱，手术护士只有使用除颤仪手柄为患者行除颤治疗，这就使得手术区域可能被污染，患者的感染几率上升，更重要的是使用除颤手柄除颤前的准备时间长于使用除颤贴片的时间［17－18］。因此本中心的室性心律失常导管消融时要常规配备有除颤设备，并黏贴除颤电极片，这样手术过程中一旦发生室颤，就可更快、更有效地行电除颤处理，否则可能给患者造成很大的伤害［19］。

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