错配修复功能缺陷在结直肠癌中的研究进展

智佳俊, 崔 龙, 杜 鹏

(上海新华医院 肛肠外科, 上海, 200092)

结直肠癌(CRC)是中国一种常见的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第2位，近年发病率有上升的趋势。在结直肠癌的发生途径中，除了经典的染色体不稳定途径外，1993年Ionow和Aaltonen等首次发现，在几乎所有遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC)和12%～15%的散发性CRC中存在着微卫星上的突变，称作微卫星不稳定(MSI), 由此提出了另一条途径，即错配修复途径。

1 错配修复功能的相关介绍

1.1 MMR种类

迄今为止，人类已经发现的错配修复基因共有9种，分别是hMLH1、hMSH2、hMLH3、hMSH3、hMSH4、hMSH5、hMSH6、hPMS1、hPMS2，hMLH1和hMSH2，在至今所有检测到的MMR突变的情况中，hMLH1和hMSH2基因占据着90%以上的绝对优势。1993年，Fishel等在HNPCC细胞中首先分离出与大肠杆菌MutS同源的hMSH2，至此拉开了错配修复基因与肿瘤之间藕断丝连研究的序幕。1年之后，hMLH1作为细菌错配修复基因Mutl的同源物，与约30%的HNPCC发病有着直接的关系。

1.2 MMR功能

错配修复基因是一组极为高度保守的管家基因，具有修复DNA碱基错配、增强DNA复制忠实性、维持基因组稳定性和降低自发性突变的功能。MMR能诱导DNA受到严重损伤时细胞的程序性凋亡，不同于其他抑癌基因对细胞的无序增长所具有的直接作用，而是通过修复DNA复制过程中产生的错误，以及可能出现的小片断插入或缺失，从而维持基因组的稳定，即遗传稳定性[1]，最终达到避免突变、间接抑制肿瘤发生的效果。MMR基因的表达产物称作错配修复蛋白，其是一种核酸水解酶，在DNA的复制过程中负责解离错配的碱基从而确保DNA能精确地复制，保证人类遗传的保守性和稳定性。修复的过程包括识别出正确的链，切除掉不正确的部分，然后通过DNA聚合酶III和DNA连接酶的作用，合成正确配对的双链DNA。在这个过程中，需要把母链和子链区分开来，达到只切除子链上错误核苷酸的效果，而不会引起母链上原有的正常核苷酸被切除的尴尬。它们的缺陷导致癌相关基因的突变不能及时有效地纠正，因此更容易导致肿瘤发生。

1.3 MMR缺陷导致发病的作用机制

当MMR基因发生突变，错配修复蛋白的表达量就会下降或完全不表达，然后DNA复制时发生的错误愈发增加，一旦DNA聚合酶滑移便会导致2个后果：①碱基-碱基错配；②插入-缺失环的形成。碱基-碱基错配损害主要影响非重复序列的DNA，从而导致单碱基错配，表现为DNA复制错误(RER)。而插入-缺失环的形成则会影响DNA重复序列，引起短重复序列的插入或缺失, 也可表现为微卫星的插入或缺失,从而引起微卫星不稳定(MSI)[2]。

1.4 MMR缺陷与微卫星不稳定

微卫星是指DNA基因组中核苷酸重复序列，一般由10个核苷酸所组成，亦被称为短串联重复(STR)，其在人类基因组中遍布十分广泛，一般以2～6个碱基重复，尤以(CA)n重复序列最多见。微卫星作为一种呈高度多态的遗传标记，不仅用于基因组遗传连锁图的构建、基因的定位和克隆，而且用于遗传性疾病的连锁分析以及基因诊断。当肿瘤中某一微卫星由于重复单位的插入或缺失而导致微卫星长度的任何改变，出现新的微卫星等位基因现象时，便称其为微卫星不稳定。微卫星不稳定性可能是DNA复制过程中的一种“链滑”现象。DNA复制过程中，复制复合物首先复制一个重复单位，随即子链与模板链开始分离，然后与下一个或下几个重复单位重新结合在一起，最终使一个或几个重复单位形成“环凸”区域。正常情况下，这种结构完全可以被错配修复系统所校正，但当校正系统发生异常时，子链DNA如果继续延伸即可引起突变[3]。由此导致微卫星不稳定，最终引起结直肠癌及其他肠外肿瘤的发生。

1993年, Altonen等[4]首次在HNPCC患者的细胞中发现高频率的MSI，随后许多学者在肺癌、胃癌、白血病等其他恶性肿瘤中也相继发现了微卫星不稳定，并发现MSI存在于病理证实为阴性的肿瘤旁切缘组织内。近年来的研究证实，MSI是HNPCC、肺癌、乳腺癌、食管癌、膀胱癌的早期分子标志，同时也是慢性髓细胞性白血病的晚期分子标志，在肾母细胞瘤中不仅能提示疾病晚期而且与疾病的恶性程度密切相关，在胃癌中不仅提示疾病早期而且与癌的恶性转移有一定联系。

2 错配修复功能在结直肠癌中的研究进展

2.1 MMR与HNPCC相关性

经过100多年的风雨洗礼，HNPCC已经成为了DNA错配修复缺陷相关研究的先驱者和领跑者。1992年，APC基因被证实与HNPCC的发病无关。次年，在散发性结直肠癌中发现了微卫星不稳定(MSI)且证明了其与HNPCC患者的发病有着密切的关系，并在这之前已经通过研究观察，在细菌与酵母中发现了MSI与MMR的关系。MMR系统在DNA复制过程中起主要的作用，负责识别和修复核苷酸聚合酶的错误插入。单一的重复序列特别容易引起聚合酶的错误插入，从而导致的MSI也就成了MMR缺陷的主要原因之一。1993年12月，hMSH2被发现并证实与HNPCC有关。1994年3月，hMLH1被发现并证实与HNPCC有关。随后，hPMS1、hPMS2也被相继发现并证实与HNPCC有关。之后hPMS1的基因分析表明其与HNPCC的发病并无关系，取而代之的hMSH6和hMLH3最终被证实与HNPCC的发病有关[5]。

时至1991年，ICG-HNPCC(国际遗传性结直肠癌学会)制定了Amsterdam标准，希望将既往零星散乱的研究一举统筹起来，以更客观化、更规范化、更严谨化的模式让全球范围内的学者继续对HNPCC展开研究，但鉴于该标准并没有将HNPCC肠外肿瘤的发生考虑在内，而且纳入标准相当严格，所以Amsterdam标准由于其诸多的局限性逐渐退出了历史的舞台，不适合用于临床患者的常规筛选。在此基础上，ICG-HNPCC于1998年重新修改并制定了Amsterdam II[6]标准: ① 家族中有3个人以上发现患有HNPCC相关肿瘤并得到相关病理学证实(包括结直肠癌、子宫内膜癌、小肠癌、肾盂输尿管癌); ② 发病者中的1人为另2人的一级亲属; ③ 连续2代发病; ④ 发病年龄小于50岁的患者至少1人以上; ⑤ 排除其他遗传性结直肠癌综合征诸如家族性腺瘤样息肉病、黑斑息肉综合征等。鉴于Amsterdam II标准的筛选体系仍比较严格，尤其不适合小家系的筛选，国内学者因地制宜，于2003年制定了符合中国国情的HNPCC标准，将HNPCC相关肿瘤的范围扩大至结直肠癌、子宫内膜癌、胃癌、肝癌、小肠癌、输尿管癌和肾盂癌。到了2004年，美国国家癌症研究院修订了Bethesda指南[7], 又进一步将微卫星不稳定性纳入了筛选标准: ① 结直肠癌患者发病年龄小于50岁; ② 任何年龄患者诊断同时、异时性多原发性结直肠癌，或HNPCC相关肿瘤; ③ 60岁以下结直肠癌患者的组织病理中发现肿瘤浸润淋巴细胞; ④ 至少1个一级亲属发生HNPCC相关肿瘤，其中1个肿瘤发病年龄小于50岁; ⑤ 至少2个一级或二级亲属发生HNPCC相关肿瘤；⑥上述患者有必要行MSI检查，筛查HNPCC。这使得筛选出的HNPCC家系以及患相关恶性肿瘤的高危人群更为明确，提高了诊断的特异性。

HNPCC由于遗传病因特殊，临床病理特点突出，根据现代的筛选标准以及检测手段，早期诊断已不是件困难的事情，而错配修复功能缺陷型散发性结直肠癌相较之而言，无论是在临床病理特征还是预后判断体系上都缺乏一定的客观依据。

2.2 MMR与散发性结直肠癌的相关性

HNPCC是一种由错配修复基因突变，失去错配修复功能，从而引起的微卫星不稳定性结直肠癌，而散发性结直肠癌多数是因染色体变异及基因突变引起染色体不稳定、最终导致肿瘤的发生。在约15%的散发性结直肠癌中可以发现高度的微卫星不稳定性所致的错配修复基因缺陷型结直肠癌，其临床特点包括无一级或二级亲属患结直肠癌者，肿瘤多见于右半结肠，癌肿标本病理分期以Dukes B期为主，病理形态以隆起型多见，hMLH1表达缺失率高于hMSH2等。高度微卫星不稳定的散发性结直肠癌临床特征与HNPCC相似，但其遗传学机制与HNPCC完全不同， hMLH1启动子甲基化失活已被认为是其主要的发生机制，但不同于HNPCC的是，hMLH1基因突变却无法被检测出[8]。KRAS基因检测作为目前了解结直肠癌患者癌基因状况最直接、最有效的方法，已经被广泛地应用于临床实践之中，当该类基因发生突变并永久活化时，则不能产生正常的RAS蛋白，使细胞内信号传导紊乱，细胞增殖失控而最终发生癌变。其体细胞突变在微卫星稳定的HNPCC中约占17%～47%，在HNPCC中约占27%～40%，在散发性结直肠癌中约占30%～40%[9]。BRAF蛋白是RAF家族中的一种蛋白激酶，与KRAS蛋白共同参与RAS信号通路，在8%～20%的高度微卫星不稳定散发性结直肠癌中能发现BRAF基因突变，而在HNPCC家系中却十分罕见[10-12]。正因为BRAF和KRAS在结直肠癌中的基因状态被越来越多的研究者所发现，其作为抗表皮生长因子受体(EGFR)治疗的可预知性生物标志也受到越来越多的重视。所以在不同的结直肠癌人群中精确地评估BRAF和KRAS基因的突变率变得十分重要。FDA近期更是批准了新的检测手段以确定在转移性结直肠癌中KRAS的基因状态，希望借此来进一步提高靶向治疗的临床效果。在临床上大面积展开散发性结直肠癌KRAS、BRAF基因检测势必对患者的预后评估有着不可忽视的意义，同时还能为临床化疗用药提供一定的指导作用。

2.3 MMR缺陷型结直肠癌与化疗治疗

Devaud等[13]在一项对MMR功能缺陷结直肠癌术后辅助化疗对比疗效的回顾性研究中发现，MMR缺陷和高度微卫星不稳定是一种重要的生物学标志，提示结直肠癌的预后以及化疗疗效。在过去数十年的研究中，越来越多的数据证明5-氟尿嘧啶单药作为术后辅助化疗方案已经逐渐失去显著的疗效和必要性，尤其是对于那些MMR功能缺陷的Ⅱ期结直肠癌患者，NCCN(美国国立综合癌症网络)业已在2011年的结直肠癌临床指南中提出，MMR功能缺陷或高度微卫星不稳定是Ⅱ期结直肠癌预后良好的标志。而FOLFOX继续作为Ⅲ期结直肠癌的标准化疗的一线方案仍旧有着出色突出的表现，能有效改善高度微卫星不稳定结直肠癌组患者的术后5年无病生存期(100%)，因此联合奥沙利铂的用药组合很有可能将会攻克5-氟尿嘧啶单药治疗在MMR功能缺陷结直肠癌中疗效不佳的难关。但根据以往大宗样本分析，散发性结直肠癌的患者应用FOLFOX化疗后5年无病生存率仅57.9%, 结合中国的实际国情，普遍患者的依从性不高，术后能做到规范化治疗、严密随访的患者更是少之又少，那对于同时具备两者身份的MMR缺陷的散发性结直肠癌，究竟有着如何的术后辅助化疗疗效仍是一个未知数，希望将来能有更多的相关研究来进一步解开其中的谜团。

2.4 MMR缺陷型结直肠癌与手术治疗

虽然对于HNPCC患者推荐实行全结肠切除术，但实际上由于患者家属的谨慎考虑、误诊漏诊以及患者本人希望“姑息”治疗并愿意承担复发的风险，绝大多数的患者最终还是选择了部分结肠切除。所以，在第1次肿瘤根治手术后对剩余肠段上皮组织再次瘤化癌变的可能性应该进行全面、缜密的评估，这在HNPCC家系中显得尤为重要。Kalady等[14]研究显示，那些行结肠部分切除的患者在第1次手术之后复发腺瘤、腺癌的概率极高，这也恰到好处地支持了HNPCC患者应行全结肠切除手术的观点。在他们长达8年的临床随访调查中发现，296例实施节段性结直肠癌根治术的HNPCC患者中，术后新发结直肠腺瘤、高风险结直肠腺瘤、异时性结直肠癌的比例分别达到了33%、22%及25%，而对于那些首次发病即实施了“根治性”全结肠切除、回-直吻合术的患者，术后继发直肠腺瘤的比例仅为11%，远远比常规手术组来得更低。事实证明对HNPCC患者进行预防性的全结肠切除或全大肠切除治疗可以显著降低术后异时性多原发癌的发生概率。同时也强调了即便是那些已经施行了全结肠切除、回-直吻合术的患者，其再发肿瘤的风险也是客观存在的，而且恰恰是这类患者更应该进行严格的随访观察。然而对于MMR功能缺陷的散发性结直肠癌，是否也应该遵循HNPCC的推荐治疗方案，进行预防性的全结肠切除或全大肠切除手术呢？就这一点，目前国内外尚无大宗样本的临床研究，且对于该类结直肠癌的发病机制也尚未得到全面充分的诠释。

2.5 MMR正常的类HNPCC

HNPCC被定义为一种家族性综合征，有着高发结直肠肿瘤以及其余肠外肿瘤的临床特点。Amsterdam Ⅰ、Ⅱ标准最先被用于描述HNPCC家系的特有的临床表现。大约半数以上的HNPCC病例是由DNA错配修复通路障碍引起[15]。MMR基因的种系突变是产生这一切的根本原因，同时这类疾病又常被称作为林奇综合征。另有一些连续数代患病的家族成员，在他们身上找不到MMR缺陷的证据，身患结直肠癌但却被检测出微卫星稳定的状态，同时也没有发现MMR突变的情况。这就使在所有这些患病的家系中进行个体化的基因咨询变得十分困难。Pilar Garre等[16]于2013年9月曾发表了一篇关于微卫星稳定(MSS)的遗传性非息肉病性结直肠癌、HNPCC、散发性结直肠癌之间的肿瘤发病风险以及总体生存率的研究报告，提示KRAS基因突变与否并不会显著影响结直肠癌肿瘤患者的总体生存率。在Dukes B期，MSS-HNPCC的总体生存率与HNPCC接近，却与散发性结直肠癌大相径庭；在Dukes C期，MSS-HNPCC的总体生存率介入上述两者之间，优于散发性结直肠癌而略劣于HNPCC。

8年前, Lindor等[17]曾提出用“X型家族性结直肠癌”(FCC-X)来定义这类微卫星稳定的类HNPCC家系，表现为常染色体显性遗传和高发MMR相关性肿瘤。他们建立了这样一组人群(FCC-X)，作为一个不同于HNPCC的特定个体，它有着结直肠癌发病率更低、疾病首次诊断的平均年龄更大的特点，但仍旧比散发性结直肠癌的初诊年龄要小得多。其后只有很少的一些的研究显示FCC-X家系符合Amsterdam诊断标准。几乎所有这类患者的结直肠癌初诊年龄都较大，而且多表现为远端结直肠易发生肿瘤，在发现肿瘤的同时还有极大部分人并发肠息肉病[18-19]。大多数的学者都认为微卫星稳定的HNPCC家系是由不同的遗传综合征和肿瘤聚集效应所组成。通过目前的手段只有很少的一部分该类患者能被检测出患肿瘤的危险性，所以在不同的人群中继续研究该类家系的临床特点变得尤为重要，为的是能更好地将其进行分类并寻找潜在的致病原因。由此可知，在漫长的肿瘤病变过程中，MMR扮演着一个十分重要的角色，细微的变化也会导致截然不同的结果，关于MMR的致病机制或许还有着其他不同的分子生物学途经，而MMR之外势必还存在着其他错综复杂的结直肠恶性肿瘤的发病机制，这一切有待进一步的研究与探讨。

2.6 MMR缺陷型结直肠癌的临床特征

MMR缺陷型肿瘤的形态学特征包括以下几点[20-22]：膨胀性生长，分化差，黏液腺癌多见，以成实性、髓性生长为主，肿瘤组织中少见坏死和淋巴细胞反应，诸如癌旁淋巴细胞受侵犯、类克罗恩病反应以及肿瘤浸润淋巴细胞。越来越多的证据表明，MMR缺陷型肿瘤的发现为抗癌领域提供了相关的临床资料，但普遍的MMR筛查尚未能被广泛地应用于临床实践中。

3 错配修复功能的其他相关研究

为了更好地理解MMR在避免肿瘤发生过程中的地位，许多重要的问题尚有待解决。充分详细地理解其中潜在的后期DNA复制的分子机制仍旧是最终的目标。MMR蛋白藏匿于HNPCC患者的单个氨基酸中，通过对其进行实验分析，使研究者获得了新的灵感与思路。针对这类突变的蛋白，已经有大量的实验付诸于此。近期就有2项这种研究，一个是关于包括hMSH2(M688R)、hMSH2(G674A)和hMSH6(T1219D)的MMR突变蛋白，另一个则是关于由前种突变蛋白所致的增变基因表型[23-24]。在MMR后期复制的环境下，染色质结构是如何进行调整的？最新的研究[25-27]显示，组蛋白核小体作为染色质的基础构件，在某些情况下，能抑制错配修复的识别以及随后发生的切除过程。反而言之，在可能被MutS和CAF-1(一种染色质重塑蛋白)之间的物理相互作用影响的变化过程中，MMR亦能抑制核小体蓄积[28]。微小RNA( MicroRNA)是如何调控MMR蛋白水平的？如果这些调控失败了又会有什么结果？近期研究[29-30]发现，microRNA-21超表达与结直肠癌有关，且能下调hMSH2、hMSH6水平。在HNPCC基因携带者中，阿司匹林和其他非甾体类抗炎药是如何调整恶性肿瘤罹患风险的？结直肠肿瘤预防II期临床试验(CAPPII)根据遗传学角度定位了937例HNPCC患者进行化疗预防并随访6年，评估阿司匹林对易罹患恶性肿瘤风险的HNPCC基因携带者的长期疗效，得出了阿司匹林能防止结直肠癌生长的重要结论[31]。早期的研究[32-33]显示，在那些缺失MMR蛋白但还未凋亡的结直肠癌细胞中，阿司匹林能抑制错配修复基因突变、增加胞内错配修复蛋白表达量，进而抑制微卫星不稳定，然而已经凋亡的细胞仍旧保持着高度的微卫星不稳定性。阿司匹林和相关的氧化亚氮释放型阿司匹林还能提升HNPCC模型小鼠20%的预期寿命。也许在那些正准备被氧化的MMR缺陷细胞中，阿司匹林具有提前促使细胞凋亡的功能。Rodriguez-Soler和EPICOLON研究团队通过对MMR基因的研究发现，提出了一个新的假想概念，存在着这样一些具有微卫星不稳定的结直肠癌患者，但其又不属于HNPCC范畴之内，而且也不是由已知的hMLH1基因高度甲基化所引起发病的。这其中可能存在许多理由，发现基因失活的所有可能途径是一项十分困难且充满挑战的过程。然而，那些具有类林奇综合征的家系成员之间的临床特征也不尽相同，这意味着DNA错配修复缺陷和MSI的发生或许还存在着其他的分子生物学机制[34]。因此，明白MMR是如何受多种因素调控是一项重要的任务及艰巨的挑战，任重而道远。

4 错配修复的研究热点及应用前景展望

简便应用性以及可重复性是将MMR基因检测广泛应用于临床的关键条件，这样那些具备良好预后条件的患者才有可能免受辅助化疗之苦[35]。目前已经确证错配修复系统缺陷在HPNCC的发病中起着重要作用，为许多家族系患者提供了较为明确的诊疗思路及干预措施。虽然MMR基因的研究在近几年取得了巨大的进展，但仍存在许多问题尚待解决，特别是MMR基因失活与散发性结直肠癌之间的关系仍尚未得到明确的阐述。将来有望通过对大样本量临床病例进行数据统计，应用免疫组化技术检测错配修复蛋白hMLH1、MSH2的表达水平，结合临床常规病理检测以及免疫组织化学法检测MMR功能情况，分析MMR缺陷型结直肠癌，尤其是散发性结肠直肠癌这一类型的临床病理特征及预后，为结直肠癌的临床病理分型提供有意义的临床指导和数据基础。

[1] Terdiman, J P, P.G.Conrad, and M.H.Genetic testing in hereditary colorectal cancer: indications and procedures[J].Am J Gastroenterol, 1999, 94(9): 2344.

[2] Peltomaki, P.Deficient DNA mismatch repair: a common etiologic factor for colon cancer[J].Hum Mol Genet, 2001, 10(7): 735.

[3] Karran, P.Microsatellite instability and DNA mismatch repair in human cancer[J].Semin Cancer Biol, 1996, 7(1): 15.

[4] Aaltonen, L.A.Clues to the pathogenesis of familial colorectal cancer[J].Science, 1993, 260(5109): 812.

[5] Dietmaier, W.Diagnostic microsatellite instability: definition and correlation with mismatch repair protein expression[J].Cancer Res, 1997, 57(21): 4749.

[6] Vasen, H.F.New clinical criteria for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC, Lynch syndrome) proposed by the International Collaborative group on HNPCC[J].Gastroenterology, 1999, 116(6): 1453.

[7] Hutvagner, G.and P.D.Zamore, A microRNA in a multiple-turnover RNAi enzyme complex[J].Science, 2002, 297(5589): 2056.

[8] Young, J.Features of colorectal cancers with high-level microsatellite instability occurring in familial and sporadic settings: parallel pathways of tumorigenesis[J].Am J Pathol, 2001, 159(6): 2107.

[9] Sanchez-de-Abajo, A.Molecular analysis of colorectal cancer tumors from patients with mismatch repair proficient hereditary nonpolyposis colorectal cancer suggests novel carcinogenic pathways[J].Clin Cancer Res, 2007, 13(19): 5729.

[10] Abdel-Rahman, W.M.Comprehensive characterization of HNPCC-related colorectal cancers reveals striking molecular features in families with no germline mismatch repair gene mutations[J].Oncogene, 2005, 24(9): 1542.

[11] Goel, A.Aberrant DNA methylation in hereditary nonpolyposis colorectal cancer without mismatch repair deficiency[J].Gastroenterology, 2010, 138(5): 1854.

[12] Domingo, E.BRAF screening as a low-cost effective strategy for simplifying HNPCC genetic testing[J].J Med Genet, 2004, 41(9): 664.

[13] Devaud, N., S.Gallinger.Chemotherapy of MMR-deficient colorectal cancer[J].Fam Cancer, 2013, 12(2): 301.

[14] Kalady, M.F.Risk of colorectal adenoma and carcinoma after colectomy for colorectal cancer in patients meeting Amsterdam criteria[J].Ann Surg, 2010, 252(3): 507.

[15] Peltomaki, P.and H.Vasen, Mutations associated with HNPCC predisposition-Update of ICG-HNPCC/INSiGHT mutation database[J].Dis Markers, 2004, 20(4/5): 269.

[16] Garre, P.Cancer risk and overall survival in mismatch repair proficient hereditary non-polyposis colorectal cancer, Lynch syndrome and sporadic colorectal cancer[J].Fam Cancer, 2014, 13(1): 109.

[17] Lindor, N.M.Lower cancer incidence in Amsterdam-I criteria families without mismatch repair deficiency: familial colorectal cancer type X[J].JAMA, 2005, 293(16): 1979.

[18] Francisco, I.Familial colorectal cancer type X syndrome: two distinct molecular entities? [J].Fam Cancer, 2011, 10(4): 623.

[19] Klarskov, L.Hereditary colorectal cancer diagnostics: morphological features of familial colorectal cancer type X versus Lynch syndrome[J].J Clin Pathol, 2012, 65(4): 352.

[20] Des Guetz, G.Does microsatellite instability predict the efficacy of adjuvant chemotherapy in colorectal cancer A systematic review with meta-analysis[J].Eur J Cancer, 2009, 45(10): 1890.

[21] Sargent, D.J.Defective mismatch repair as a predictive marker for lack of efficacy of fluorouracil-based adjuvant therapy in colon cancer[J].J Clin Oncol, 2010, 28(20): 3219.

[22] Ribic, C.M.Tumor microsatellite-instability status as a predictor of benefit from fluorouracil-based adjuvant chemotherapy for colon cancer[J].N Engl J Med, 2003, 349(3): 247.

[23] Martin-Lopez, J.V.The hMSH2(M688R) Lynch syndrome mutation may function as a dominant negative[J].Carcinogenesis, 2012, 33(9): 1647.

[24] Geng, H.Biochemical analysis of the human mismatch repair proteins hMutSalpha MSH2(G674A)-MSH6 and MSH2-MSH6(T1219D)[J].J Biol Chem, 2012, 287(13): 9777.

[25] Gorman, J.Visualizing one-dimensional diffusion of eukaryotic DNA repair factors along a chromatin lattice[J].Nat Struct Mol Biol, 2010, 17(8): 932.

[26] Li, F.Evidence that nucleosomes inhibit mismatch repair in eukaryotic cells[J].J Biol Chem, 2009, 284(48): p.33056.

[27] Javaid, S.Nucleosome remodeling by hMSH2-hMSH6[J].Mol Cell, 2009, 36(6): 1086.

[28] Schopf, B.Interplay between mismatch repair and chromatin assembly[J].Proc Natl Acad Sci U S A, 2012, 109(6): 1895.

[29] Valeri, N.MicroRNA-21 induces resistance to 5-fluorouracil by down-regulating human DNA MutS homolog 2 (hMSH2)[J].Proc Natl Acad Sci U S A, 2010, 107(49): 21098.

[30] Zhong, Z.miR-21 induces cell cycle at S phase and modulates cell proliferation by down-regulating hMSH2 in lung cancer[J].J Cancer Res Clin Oncol, 2012,138(10): 1781.

[31] Mathers, J.C.Long-term effect of resistant starch on cancer risk in carriers of hereditary colorectal cancer: an analysis from the CAPP2 randomised controlled trial[J].Lancet Oncol, 2012, 13(12): 1242.

[32] Ruschoff, J.Aspirin suppresses the mutator phenotype associated with hereditary nonpolyposis colorectal cancer by genetic selection[J].Proc Natl Acad Sci U S A, 1998, 95(19): 11301.

[33] McIlhatton, M.A.Aspirin and low-dose nitric oxide-donating aspirin increase life span in a Lynch syndrome mouse model[J].Cancer Prev Res (Phila), 2011, 4(5): 684.

[34] Rodriguez-Soler, M.Risk of cancer in cases of suspected lynch syndrome without germline mutation[J].Gastroenterology, 2013, 144(5): 926.

[35] Joost, P.Efficient and reproducible identification of mismatch repair deficient colon cancer: validation of the MMR index and comparison with other predictive models[J].BMC Clin Pathol, 2013, 13(1): 33.