输卵管妊娠腹腔镜下保守性手术中剥除妊娠黄体的效果

朱春霞, 王秀红

(湖北省咸宁市中心医院(同济咸宁医院), 湖北 咸宁, 437100)

异位妊娠是一类适孕妇女常见多发病症, 其中以输卵管妊娠最为常见，发病率亦呈逐年上升趋势[1]。随着血β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)检测灵敏度的不断提高和B超技术的进一步发展，异位妊娠患者可以在未破裂的发病早期得到准确诊断，加之腹腔镜设备的不断改进和成熟，腹腔镜下保守性手术成为临床治疗异位妊娠的常用手段[2]。腹腔镜下保守性手术治疗保留了患者的输卵管，但也为持续性异位妊娠(PEP)这种术后并发症的发生埋下隐患。目前妇科临床已将有效诊断和预防PEP作为重点研究课题，当前研究发现，妊娠黄体促进孕酮等甾体激素的分泌增加是导致妊娠的主要因素[3]。因此，对异位妊娠行腹腔镜保守性手术患者同时剥除黄体，可以显著预防持续性异位妊娠。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选取2012年3月—2013年6月在本院住院治疗的异位妊娠患者168例，所有患者均无异位妊娠病史，均有生育要求且均在异位妊娠未破裂前发现。其中72例患者单纯行腹腔镜保守性手术治疗为对照组，年龄20～35岁，平均(29.5±8.8)岁； 停经时间34～71 d，平均(40.3±6.5) d; B超检测肿块最大直径2.3～6.4 cm, 平均直径(3.7±1.1) cm。另96例观察组患者行腹腔镜保守性手术同时进行黄体剥除，年龄21～37岁，平均(30.2±9.1)岁；停经时间32～69 d, 平均 (41.2±7.3) d; 最大肿块直径2.5～5.8 cm, 平均直径(4.2±1.3) cm。2组患者均行腹腔镜输卵管开窗取胎术治疗，年龄、停经时间和肿块直径等方面比较差异无统计学意义，具有可比性(P<0.05)。本研究经院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

2组患者均取仰卧位行全身麻醉，气腹针域脐部注入二氧化碳气体以建立气腹压。在下腹壁行3点穿刺置入腹腔镜镜头探查盆腹腔，在输卵管肿大突出部位,纵向切开输卵管, 0.9%氯化钠冲洗宫腔后用勺钳等工具清除宫腔内血块和妊娠物。观察组患者在开窗取胚术后行黄体剥除术。探查患者双侧卵巢，切开黄体表面卵巢皮质后用弯钳剥除黄体组织后止血。

1.3 观察指标

2组患者均于治疗前和治疗后3 d、7 d、14 d检测β-HCG的值。比较2组患者手术时间和术中出血量等指标及2组患者术后持续性异位妊娠的发生情况。

1.4 PEP诊断标准

术后血β-HCG升高、术后3 d血B-hCG下降率小于20%，或术后2周血β-HCG下降率不足10%，即可诊断为持续性异位妊娠[4]。

2 结 果

2.1 2组患者手术情况比较

观察组患者术中出血量为40.5～55.3 mL, 平均 (53.2±26.3) mL; 对照组患者术中出血38.54～50.56 mL, 平均 (47.6±23.5) mL。所有患者均无中转开腹，观察组患者手术时间为21.6～49.6 min, 平均 (40.6±14.3) min; 对照组患者手术时间20.6～44.8 min, 平均 (36.7±12.3) min。2组患者术中出血量、平均手术时间比较均未达到差异显著水平(t=1.554,1.946;P=0.125,0.056)。见表1。

表1 2组患者术中情况比较

2.2 2组患者术前与术后β-HCG测定值的变化比较

2组患者术前和术后3 d血液β-HCG测定值比较差异均无统计学意义(t=0.897,1.264；P=2.087, 1.132)。观察组患者术后7 d和术后14 d的血液β-HCG测定值显著降低，与对照组相比差异显著(t=2.577, 3.281;P=0.032, 0.026)。见表2。观察组患者术后β-HCG降至正常值时间为(11.3±4.2) d, 对照组为(18.5±7.1) d, 2组相比差异有统计学意义(t=8.208,P=0.000)。

表2 2组患者术前与术后β-HCG测定值的变化比较 (mU/mL)

2.3 2组患者术后PEP发生情况比较

观察组96例患者中仅有1例术后发生持续性异位妊娠，发生率为1.04%, 与对照组术后持续性异位妊娠发生率13.89%(10/72)相比，差异有统计学意义(χ2=11.097,P=0.000)。

3 讨 论

近年来随着腹腔镜技术的完善和发展，应用于异位妊娠保守切除手术具有创伤小、恢复快等优点，对要求保存生育能力的年轻患者的治疗尤为重要[5-6]。输卵管妊娠为受精卵在输卵管内着床，蜕膜组织不健全发育使得滋养细胞向输卵管腔和管壁同时浸润[7]。腹腔镜保守性手术中清除输卵管最膨大处的血块和妊娠物，但并不切除输卵管，不能将侵入至输卵管管壁肌层的滋养叶细胞彻底清除，因而造成滋养细胞的残留而常伴有持续性异位妊娠并发症的发生。持续性异位妊娠的发生主要是由于异位妊娠患者接受保守治疗时未完全将胚囊移除，保留部分异位妊娠组织和滋养细胞继续在体内发育增长而引发患者腹痛、血尿、阴道出血和盆腔包块等症的发生，若患者不能及时再次接受治疗，病情严重者将可能危及生命[8]。异位妊娠患者接受保守手术后，体内残留的滋养细胞继续生长需要体内黄体分泌孕酮等激素的维持，孕酮不仅可通过刺激输卵管和子宫内膜分泌营养物质维持胚囊的生长发育，还可抑制母体对胎儿的免疫反应，因而是PEP发生的主要影响因素[9-10]。有研究[11-12]认为，腹腔镜下保守手术的同时剥除黄体可从来源上抑制孕酮的分泌，使残留的组织和滋养细胞缺乏营养供给和遭受母体免疫而最终凋亡，有效降低PEP的临床发病率。

本研究中观察组患者术中出血量与对照组比较差异无统计学意义，且2组均无严重不良反应发生。观察组患者保守手术同时剥除黄体，术后PEP的发生率较对照组单纯接受保守手术患者相比显著降低，说明将黄体摘除后，患者日后PEP的发生率降低，与摘除黄体后妊娠相关激素水平显著降低有关。观察组治疗后3 d、7 d和14 d, 血液β-HCG测定值呈显著降低趋势，且其降低程度较对照组更加显著，说明接受黄体剥除的患者术后血液β-HCG测定值显著降低，降至正常值的时间较对照组明显缩短。

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