颈性眩晕中医证治研究进展

谢 辉，马善治，郭剑华（指导）

（重庆市中医骨科医院，重庆 400010）

颈性眩晕中医证治研究进展

谢 辉，马善治，郭剑华（指导）

（重庆市中医骨科医院，重庆 400010）

近年来，中医对颈性眩晕病因病机、辨证分型、治疗方法的研究取得了较大进展，概述如下。

1 颈性眩晕的定义

“颈性眩晕”的概念（Cervicalspondylosisvertebralarte ri-opathy或cervical vertigo，简称CSA或CV）最早由Ryan和Cope于1955年提出［1］，称Barre-Iieon综合征。颈性眩晕是颈椎及相关软组织（关节囊、韧带、神经、血管、肌肉等）发生器质性和/或功能性变化所引起的眩晕［2］，多特指颈椎病所致的眩晕，常见于交感神经型颈椎病及椎动脉型颈椎病。1984年5月全国颈椎病专题讨论会上对颈椎病做了统一，椎动脉型颈椎病与交感神经型颈椎病皆可出现颈性眩晕的症状，反之未必等同。故在2003年出版的《上海市中医病证诊疗常规》［3］，颈性眩晕不再单纯作为椎动脉型颈椎病的临床表现，而是作为独立的疾病进行命名。

2 病因病机

颈性眩晕属中医“眩晕”、“项痹病”等范畴。病位在脑，为脑失清灵而发。多为本虚标实，虚实夹杂之证。主要病机为肝肾虚损。久病必瘀，或气血不足，因虚致瘀，瘀阻经脉，阻碍清阳上升或风邪夹瘀夹痰，上扰清窍而导致眩晕［4］。肝、脾、肾亏虚，导致外邪易乘虚侵袭，形成风、火、痰、瘀的病理演变。梁芳等［5］认为不单与风、火、痰、瘀、虚有关，更与督脉及膀胱经等阳脉寒凝有关。督脉乃人之阳经之海，且督脉和膀胱经均行于颈背及枕后，寒凝瘀滞阳脉，清阳不展，轻窍被蒙，则眩晕自生。认为主要病机为阳脉寒凝血瘀。

3 辨证分型

《上海市中医病证诊疗常规》［3］将本病分为肝肾阴虚、风阳上扰、气血亏虚、痰浊中阻4种证型。参照《实用脊柱病学》［6］及《中医病证诊断疗效标准》［7］诊断标准又可将本病分为风寒阻络，气滞血瘀，气血不足，肝阳上亢。王羽丰等［8］将本病分为4型。①肝阳上亢，肝肾阴虚。主症为眩晕耳鸣、劳累则发、失眠、梦多、渴饮、口干、五心烦热、精神疲乏、舌红、舌苔少、脉数、脉细，次症为颈部酸痛、潮热、大便偏硬、胸胁胀痛、盗汗、小便短赤、情志不畅。②脾肾阳虚，痰湿阻络。主症为劳累则发、畏寒或肢冷、大便偏烂、口黏腻、倦怠乏力、颈部酸痛、精神疲乏、舌淡体胖、苔白腻、脉沉细，次症为食欲减退、颈痛受寒加重、颈痛喜温、视物旋转、面色白、小便清长、夜尿频多、水肿、心悸。③气血两虚。主症为为倦怠乏力、劳累则发、自汗、精神疲乏、面色苍白、眩晕出汗、舌体胖苔白、脉弦、脉细、脉沉，次症为月经夹血块、颈痛时轻时重、纳食减少、月经色暗。④气虚血瘀。主症为月经夹血块、劳累则发、颈痛时轻时重、肌肤甲错、倦怠乏力、舌底脉络迂曲青紫有瘀斑红绛苔白、脉弦、脉涩，次症为自汗、头部刺痛、颈部痛有定处。

4 诊断依据

《上海市中医病证诊疗常规》［3］中提出颈性眩晕的诊断依据为：①伏案工作者、中老年女性多见，发病前多有慢性颈痛史。②眩晕为主要症状，晨起发病多见，眩晕可为慢性持续性，也可表现为发作的剧烈眩晕。常感到精神委靡，乏力嗜睡、恶心呕吐、耳鸣耳聋、视力减退等症。③颈椎活动度减少，体检发现存在错位和（或）失稳的体征，如棘突、关节突、横突偏凸和压痛，枕下肌群痉挛等。④颈椎侧位X线摄片检查可见颈椎生理曲度的改变，椎间隙变窄；骨赘增生，病变节段所在水平韧带出现钙化。正位X线摄片可见钩突尖锐、密度增高；椎体倾斜，旋转。斜位X线摄片可见椎间孔的形态改变及孔径缩小。⑤有条件者可进一步作颈椎CT扫描可检查横突孔形态、大小、有无孔内骨赘，以判定椎动脉横突孔段是否存在压迫因素；脑彩超（TCD）或数字减影椎动脉造影（DSA）对诊断有一定的价值；脑干诱发电位有助于眩晕的定位和定性诊断。

魏见伟等［9］对颈性眩晕的病因、体征及影像学分析后，提出颈性眩晕的诊断标准中应在排除其他原因如耳源性、眼源性、中枢疾病等引起的眩晕基础上具有：①既往颈部损伤或疾病的病史；②特别强调合并颈部的疼痛；③颈部扭曲试验阳性；④X线检查具有颈椎曲度改变或者不稳表现；⑤TCD检查两侧椎动脉血流不对称。

5 治疗方法

5.1 药物治疗

临床上治疗颈性眩晕中药西用已被广泛应用，尤其一些中药有效成分的注射液［10］，如川芎嗪注射液、丹参酮注射液、刺五加注射液等。

静脉给药与口服给药：文杰等［11］用丁咯地尔联合天麻注射液治疗颈性眩晕30例，取得良好的临床效果。治疗后的椎动脉和基底动脉VM指标明显高于单用天麻注射液治疗的对照组。天麻素具有镇痛、镇静作用，能有效降低颈交感兴奋性，增加脑血流量，减少脑血流阻力，尤其对椎-基底动脉供血起到促进作用，进而改善迷路动脉及内耳的血供。罗连红［12］用丹参酮域ⅡA磺酸钠治疗治疗颈性眩晕，比对照组用血塞通治疗效果更好，总有效率92.5%，安全性更。丹参酮域ⅡA磺酸钠为丹参中分离的二萜醌类化合物丹参酮域ⅡA，经磺化而得到的水溶性物质。刘宝云［13］用复方丹参滴丸加山莨菪硷片治疗，取得良好疗效。侯斌等［14］用颈康胶囊治疗颈性眩晕（瘀血阻络型），总有效率93%。

中药汤剂：顾亚锋等［15］用桂枝加葛根汤加减治疗颈性眩晕，收到满意疗效。桂枝加葛根汤原是《伤寒论》中治太阳中风兼太阳经气不舒方，桂枝能解肌祛风、调和营卫，配合葛根能疏布津液、疏通经络。药理研究表明桂枝具有抗炎、增强免疫作用，葛根具有舒张平滑肌、改善微循环作用。辅以天麻、川芎、白芷通络止痛。兼痰湿中阻者加姜半夏、炒白术、茯苓等增加化痰之力，兼痰瘀互结者加陈皮、赤芍、红花等以增强化痰祛瘀之力，兼湿热内扰者加黄连、焦山栀、厚朴、石菖蒲等以增强清热祛湿之力，兼气血亏虚者可加黄芪、茯苓、当归、远志等以增强补益气血之力。鲁华斌［16］自拟方舒颈饮（丹参、葛根、川芎等）治疗颈性眩晕50例，取得较满意效果。张丽［17］用加味半夏白术天麻汤治疗颈型眩晕65例，显效率69.2%，总有效率100%。

中药外用：孔林［18］用桃仁、红花、葛根、川芎、桂枝、丹参、艾叶以塌渍的方法治疗123例，治愈12例，显效75例，有效36例，无效0例，总有效率100%。赵青山等［19］用倍他司丁、银杏达莫静脉给药，并用中药汽化治疗颈性眩晕37例，观察对椎动脉血流量的影响，治疗组较对照组疗效更佳。

5.2 针刺治疗

包括传统针刺和微针治疗。①传统针刺。蔡宗升［20］仅单独针刺太冲穴治疗颈性眩晕20例，总有效率90%。关冲具有疏肝理气，清肝泻火，镇肝熄风，平肝潜阳的作用，为理气之主穴［21］，针刺能改善和消除了颈项部软组织的紧张痉挛，而消除眩晕等症状。金海涛等［22］采用针刺四神聪治疗颈性眩晕72例，取得较好治疗效果。四神聪具有醒脑健神、通督补髓之功效，善于治疗颅脑相关疾患。乔荣斌等［23］治疗的7例髓海不足颈性眩晕，选百会、风府、悬钟、太溪治疗，症状消失，恢复正常工作，随访半年未见复发。认为髓海不宁为眩晕的基本病机，诸穴共凑充髓止晕之功。沈王明［24］用齐刺风池穴治疗颈性眩晕48例，总有效率95.83%。认为齐刺风池穴能够改善颈部微循环，达到改善临床症状，提高疗效的作用。②微针疗法。包括头针、眼针、耳针、鼻针舌针、腹针等。张京兰等［25］以头针、项针为主治疗颈性眩晕的研究资料进行筛选、分析，找出治疗颈性眩晕最有效的头项部穴位，认为针刺穴位与调节对象处于相同或相关的神经节段支配区时能获得更好的疗效。夏秋芳［26］用头针快速捻转治疗颈性眩晕，治疗组取头针穴位持续捻转，对照组不捻转，结果两组均有疗效，但治疗组优于对照组。认为头针配合快速捻转，可增加刺激量，缓解痉挛的椎-基底动脉，增加脑部血流量，改善眩晕症状。范彩霞等［27］用薄氏腹针疗法，患者的疼痛水平和眩晕程度较治疗前有显著差异。认为薄氏腹针疗法可有效提高CV急性发作疗效，并改善患者心理健康水平和生活质量。

5.3 针刀治疗

王立新等［28］用针灸刀疗法治疗由颈椎病引起的眩晕综合征385例，总有效率87.3%。根据宣蛰人［29］提出的“以松治痛”的原则，应用针灸刀疗法行穴位松解术，可松解痉挛、硬化的软组织，解除了对血管神经的卡压，达到疏通经络的目的。孙景涵等［30］采用针刀松解治疗颈型眩晕100例，取得良好的疗效。认为针刀在颈项部区域反映阳性点及穴位可以松解粘连疤痕挛缩卡压，椎周软组织来降低肌肉张力，减轻对椎动脉枕大、小部神经的刺激和压迫，使紊乱的小关节恢复正常，迅速恢复颈椎生物力学平衡，使头痛眩晕等症状随之而解。孙宏波等［31］以颈部软组织针刀松解术为主的治疗方法对于颈性眩晕症进行治疗，1个疗程的治疗后，相比对照组，治疗组颈部X线检查显示颈椎病理变化有较好的改善，临床症状得到缓解。认为针刀可以改善颈部应力失调，重新恢复颈椎生物力学平衡。

5.4 推拿治疗

治疗手法大致可分为两类，一类是拔伸牵引类手法，一类是旋转类手法。沈奕［32］采用仰卧拔伸法治疗颈性眩晕55例，治疗后脑部TCD测椎基底动脉血流速度明显加快，且X线测得寰椎关节移位情况有所改善。宋永达等［33］采用局部松解、整复手法和善后手法，三步调衡手法同卧位牵引法治疗颈性眩晕做对比，手法治疗能够更好的改善脑部血液循环、调节交感神经功能，以及整复关节错位。秦标等［34］用美式整脊结合龙氏正骨手法调整颈椎小关节紊乱治疗颈性眩晕，起效快、效果好。黄有荣等［35］用手法治疗颈性眩晕65例，以松解手法或整复手法，结果手法对颈椎生理曲度改善较明显，MRA和MRI检查均可见双侧椎动脉血供有所恢复。说明手法能够松解软组织，纠正脊椎小关节紊乱，利于脊柱平衡的恢复，改善局部血液循环，以及消除组织炎症、水肿等诱因。范志勇等［36］采用辨证手法治疗取得较佳的疗效，认为须重视中医辨证施治。

5.5 综合治疗

针刺与中药结合。现代研究发现［37］，中药和针灸结合主要有以下优势：①结合方式灵活，提高疗效；②缩短病程，患者依从性好；③针灸治疗能促进药物吸收和利用。实验表明［38］，针药并用可扩张血管，改善其收缩状态，调节缩血管因子与舒血管因子的平衡，并促进血管内皮细胞功能恢复，改善眩晕的临床症状。周明等［39］采用针灸联合加味益气聪明汤治疗气血亏虚证颈性眩晕31例，取穴以C3～C5颈夹脊、风池、大椎、腕骨为主，配三阴交、血海治疗，总有效率96%。任建刚等［40］采用指点针合宁晕汤治疗神经根型颈椎病的疗效明显优于单纯牵引的治疗效果。指针的治疗作用是疏通经络，促进血液循环，使筋脉通利，脑髓得濡养，而达到止痛止眩的目的。

推拿与多种疗法结合。王玉龙等［41］用圣愈汤加味结合推拿手法相，愈显率83.33%。其将原圣愈汤中熟地黄改为白芍，加柴胡而成。一方面顾护正气，一方面驱邪外出。刘佳等［42］用柴胡加龙骨牡蛎汤加减配合颈椎牵引治疗颈性眩晕20例，优8例，良10例，可1例，差1例，优良率90%。常虹等［43］用后仰定位板法配合颈椎牵引治疗颈性眩晕40例，总有效率95%，认为应用定位旋转扳法可使小关节脱位得以复位，突出的椎间盘还纳或使之离开被压迫刺激的椎动脉，亦可使椎体骨刺离开被其压迫的椎动脉，解除局部软组织粘连，消除或减少无菌性炎症的刺激，促进局部血液循环，从而缓解眩晕。王贤俊［44］采用坐椅式枕颌带牵引与推拿相结合方法治疗颈型眩晕及椎动脉型颈椎病42例，效果比较满意。认为牵引可使颈椎关节及其周围组织适度休息，椎间隙得到改善，使扭曲的椎动脉得以伸展，对椎间盘及其周缘组织的外突压力具有减缓作用，微关节紊乱得到调整，使颈内外平衡。刘农军［45］用序贯康复四位一体综合疗法，治疗组顺序进行，对照组按无序进行。结果总有效率治疗组较对照组高（P＜0.01），且随疗程的增加而增高，6个月后复发率更低（P＜0.05）。江旭等［46］以上下颈椎短杠杆微调手法配合雷火灸疗法［47］治疗颈性眩晕，治愈加好转21例（70.00%）。认为微调手法可增大、增宽颈椎椎间孔间隙，而改善椎-基底动脉的血供。雷火灸通过强大的火热力及红外辐射力，形成高浓药区的同时，可以热力作用渗透组织深部，达到活血化瘀、祛风散寒、扶正驱邪等疗效［48］。吴艳荣［49］采用“T”字形水针刀配合手法复位治疗颈型眩晕68例1～3周，痊愈58例，总有效率85.29%。水针刀具有剥离粘连、解除神经和血管卡压的作用。药物注射可减少针刀松解对肌体的再创伤-再出血-再粘连的恶性循环。再加手法复位，进一步消除椎体紊乱，利于血液循环［50］。

6 总 结

颈性眩晕的辨证施治方法较多，各有优势。针灸及推拿手法效果肯定，但手法力度和技巧仍需研究，诊疗标准及治疗方案须更完善。

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R255.99

A

1004-2814（2014）12-1184-03

2014-07-11

重庆市科委科技攻关项目：“颈性眩晕”中医治疗康复一体化方案及推广应用研究（cstc2012gg-yyjs0327）；重庆市卫生局优势病种项目（2012）