选择性痔上黏膜吻合术后出血原因及防治

周永新，石 荣，陈祖清

（1.福建中医药大学2012级硕士研究生，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建 福州 350004）

证治探讨

选择性痔上黏膜吻合术后出血原因及防治

周永新1，石 荣2，陈祖清2

（1.福建中医药大学2012级硕士研究生，福建 福州 350122；2.福建中医药大学附属人民医院肛肠科，福建 福州 350004）

选择性痔上黏膜吻合术（TST术）是近年来由肛垫下移学说建立起来的治疗痔病的一种新术式，是对痔本质及发病机理的深入研究所产生的对痔病治疗的理念和方法上的改变［1］。其以有效、微创、无痛、恢复快的特点被广泛应用于临床，但TST术后出血却是临床不可忽视的问题，而预防和处理术后出血对于提高疗效有积极的临床意义。

1 原因分析

原发性出血。指术后24h以内的出血，主要原因为①手术因素。如术后止血不彻底，术后吻合口部有渗血而未进行处理等。手术过程中吻合器击发时要用力不干脆或力度不够出现切除吻合口不完全而出血。手术者操作粗暴，损伤局部黏膜而导致出血。②器械因素。如钛合钉或切割器质量太差等。

继发性出血。指术后超过24h的出血，主要原因为：①早期患者感肛门坠张不适反复蹲厕，直肠内压力过高致吻合钉脱落，黏膜下血管破裂出血。②有便秘的病史，吻合口未愈合前粪块干结，用力排便致肛门张力剧增，造成创面组织撕裂：或因用力排干硬大便时擦破伤口而造成出血。③患者有胃肠道疾病，术后早期排便次数过多反复刺激创面而导致创面出血。④吻合口感染。⑤“结扎的耳朵”脱落引起的出血（肛镜检查出血时所见）。⑥患某些基础疾病未妥善处理。例如高血压、动脉硬化，可引起血管脆性增加，而导致小血管破裂。⑦凝血功能障碍、贫血、有出血倾向（血小板减少）等。

2 术后出血处理

TST术后出血的处理方法：①局部压迫。此法对于原发性出血效果较好。②药物止血。可用止血敏、氨甲环酸二联止血法进行静脉注射，也可早期用水煎服清热凉血止血的中药。③缝扎止血。对于继续发性大出血是首选的处理方法。

止血要点为：①迅速建立静脉通道，输液或输血维持循环血容量。②麻醉（建议采用椎管内麻醉，这样患者肛门放松，不会感到坠张不适及疼痛，可较好的配合手术）生效后并不要急于止血，应该先将乙状结肠、直肠内大便、血凝块排尽，排空后便于寻找出血点，并可减少术后再次出血的发生。③行缝扎止血时，穿针不可太靠近伤口，且缝扎组织要够厚，因为此时伤口为炎性组织，较脆，缝上后可能会暂时止血，但2～3天后缝线会再次滑脱，从而导致再次出血。④止血后继续抗感染及止血治疗。

3 术后出血预防

术前预防：详细询问有关病史，做好术前各项检查，严格掌握手术适应证。对于原有的全身性出血疾病及凝血机能障碍的患者应停止手术，高血压患者要将血压控制在适宜范围内，防止术后出血。

术中预防：①提高技术水平，手术过程中做到荷包缝合不宜过低或过高（缝合的高度一般选择齿线上3～4cm，吻合切除后吻合口大概在齿线上1.5～2.5cm），过低易致痔血管破裂出血或吻合钉脱落出血，过高则痔核回缩效果有限。在击发吻合器前应将吻合器用力旋转到绿色区域处击发，这样吻合后吻合口渗血的发生率明显降低。②吻合完毕后发现出血点时必须严格止血，不可存在侥幸心理，必须行“8”字缝扎。对于吻合后出现的“耳朵”问题，可直接用电刀于“耳朵”中间切断，如有出血或残留的断端较大时，可用钳夹断端，并与其基底部用“10”号丝线结扎。术毕，肛管内放置止血纱、凡士林纱条压迫止血。

术后预防：术后须抗感染及止血治疗，疗程为4～5天为宜。术后开始进食时可予杜密克辅助软化大便，以防止大便太硬摩擦吻合口而出血。由于吻合口炎症、水肿或钛合钉的刺激可能引起强烈的排便感，嘱患者不宜频繁排便或过早排便，若实在忍受不住可予双氯芬酸栓纳肛以减轻排便感。早期使用坐厕大便，每次大便不宜超过5min，以避免下蹲或久蹲时吻合口张力过高而裂开。术后换药及检查应规范，避免创面医源性损伤，两周内不宜久坐、1个月内不宜进行性生活。

［1］ 田振国，韩宝.中国肛肠病研究心得集［M］.北京：中国古籍出版，2011：102.

R657.18

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1004-2814（2014）12-1156-01

2014-07-10