老年主动脉窦瘤封堵术后发生室颤及三度房室传导阻滞1例

张 浩，陈良金，丁 平

患者，男，73岁。既往有反复心悸、胸闷及双下肢水肿病史30年。患者始于17岁时发现有心脏杂音，被告知有先天性心脏病。2003年以来常因胸闷、双下肢水肿反复住院，心电图开始出现房速，2005年后持续性房颤，2008年心脏超声示全心普大，肺动脉压 79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），2009 年后心电图提示：房颤伴间歇性长间期。于2010－06－10行冠状动脉造影未见异常，主动脉造影显示无冠窦底部漏入右室三尖瓣环上缘，漏口约8 mm，主动脉瓣无反流，而行主动脉窦破口封堵术。术后16 h患者突然出现室速、室颤并心搏骤停，经胸外按压、电除颤等抢救恢复自主心律及呼吸，生命体征平稳，意识恢复。急查血电解质正常；心电图显示V3-5ST段明显抬高；发病后5 h查心肌酶显示：CK 1529 U/L、CK-MB 79 U/L、肌钙蛋白阳性。2010－06－12再次行冠状动脉造影未见异常。2个月后患者心电图提示三度房室传导阻滞，并予以永久性人工心脏起搏器置入。

主动脉窦瘤破裂是一种较少见的心脏疾病，多数情况下行外科开胸修补破口，近几年来国内外已有封堵器封堵破口成功的个案报道。本文患者在50多年前被发现有心脏杂音，之前未出现过突发性胸闷、胸痛、心悸等不适，是否先天性的窦口破裂无法确定，但由于长时间的左向右分流致右心室增大、肺动脉压重度增高（79 mmHg）、三尖瓣重度返流。在封堵术后患者症状逐渐缓解，封堵术前后心脏超声心动图，可见心内结构性变化较大。

患者在封堵术后16 h突然心搏骤停，分析其原因：①急性心肌梗死：患者在抢救成功后3 h心电图显示胸前导联ST段抬高，6 h后查心肌酶异常，曾考虑封堵器表面形成的血栓脱落后致冠脉栓塞而形成心肌梗死，但次日做的冠脉造影未见血栓及狭窄，心肌酶异常可能与抢救过程中电击及心脏停搏等有关；②封堵器刺激主动脉根部诱发室性早搏而致室速、室颤；③患者术后床旁心电图和抢救成功后记录心电图，均可见右胸导联V1、V2、V3有明显的J波呈驼峰样。患者近几年来持续性房颤伴间歇性长间期及心动过缓，加之术后心情变化及症状改善使患者术后睡眠明显改善，以至于发生室颤时患者仍在睡眠中，这些因素都可能促使巨大J波，使心室内外膜复极离散度增加触发室速或室颤导致心源性猝死发生。

术后2个月后患者出现三度房室传导阻滞，其原因可能是原有的间歇性长间期发展而致，但不排除外封堵器右室侧的机械性刺激所致。