肾盂联合肾实质切开治疗复杂性肾结石的疗效分析

蒋建新, 陈维开, 王景群, 王文松

(江苏省高邮市人民医院 泌尿外科, 江苏 高邮, 225600)

泌尿系结石是泌尿外科的常见病、多发病之一，中国尿石症的发病率达5%～15%, 占泌尿外科住院患者的近1/4[1]。多年来随着体外震波碎石技术(ESWL)及腔内泌尿外科技术(URSL.PCNL)的应用，泌尿系结石的治疗有了突破性进展。对于复杂性肾结石(如肾铸型结石、鹿角形结石、多发性结石等)，由于微创治疗效果满意，复杂性肾结石患者需开放手术的比例不足6%[2]。但微创治疗常需要反复多次，治疗周期长、费用高，同时微创治疗设备贵，技术要求高，大多数基层医院尚无法开展，因此开放手术在治疗肾结石治疗中仍占有重要地位。本院泌尿外科自2002年1月—2014年5月以来采用肾盂联合肾实质切开治疗复杂性肾结石28例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组28例，男22例，女6例，年龄26～66岁，平均41岁。临床表现为腰部胀痛或钝痛，无明显肾绞痛发作史。个别患者入院时有发热、尿路刺激征，经抗感染治疗后控制。术前结合B超、静脉肾盂造影及泌尿系统CT检查提示肾内型肾盂、结石嵌顿，肾盂、肾盏积水一般不严重，所有患者入院均行尿常规及中段尿培养检查，以避免术中、术后并发重度感染。

1.2 手术方法

所有患者均采用连续硬脊膜外腔麻醉，向健侧卧位，腰下垫枕，头低脚低位，经患侧腰部第11肋间斜切口，常规打开肾周脂肪囊，游离肾脏、肾盂及输尿管上段，显露肾窦内肾盂，分离肾盂外间隙，分开肾窦脂肪至肾窦深部以及肾盏漏斗部，手指触摸结石大小、位置，确定肾盂及肾实质切口部位，用2-0可吸收肠线沿拟定的肾实质切口做全层链扣式缝扎，切开肾实质，用睑板拉钩拉开肾实质以充分显露肾盂及肾盏，直视下缓慢旋转结石，分离结石与肾盂、肾盏黏膜的粘连，并小心取出。如结石太大无法取出，可用血管钳夹断再分别取出结石。再用稀释的碘附溶液及生理盐水反复冲洗肾盏，以预防感染及结石残留，再用手指探查，冲洗，证实输尿管通畅后留置F7双“J”管，5-0可吸收肠线缝合肾盂、盂旁脂肪，2-0可吸收肠线缝合肾实质。肾周置引流管，关闭切口，留置导尿管。

2 结 果

所有患者结石均成功取出。术中患者生命体征平稳，平均手术时间120 min，平均失血量约200 mL，术中未输血，术后肾功能无明显改变，术后第7～10天血尿消失，无切口漏尿，全部治愈出院。平均住院时间为14 d，术后X线复查发现小结石残留3例，未予特殊处理。术后造影检查肾功能较前明显好转。

3 讨 论

复杂性肾结石的治疗一直是比较棘手的问题，既要取净结石，又要尽最大可能保护肾功能。近几年来，随着微创技术的发展，许多泌尿系统的结石可得到解决，如体外震波碎石(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)、气压弹道碎石术(URSL)、钬激光碎石术等。由于这些方法对于技术和设备的要求高、费用贵，目前难以普及。对于复杂性肾结石，开放手术仍被认为是主要方法之一，由于手术费用低，结石取净率高，术后肾内感染低，在发展中国家开放手术治疗复杂性肾结石仍占重要地位[3-4]。

对于复杂的肾结石(肾铸型结石，鹿角形结石)，单纯用肾窦内肾盂切开取石很难成功取出或取净结石。如果强行取出结石常导致肾实质以及肾盂内血管损伤而导致难以控制的出血，甚至行肾切除术，同时由于肾内型肾盂，单纯行肾盂切开取石术，暴露不好，不能直视取石，导致结石不能取净，从而术后结石残留率高。本科采用预先全层缝扎再切开肾实质，显露肾盂、肾盏，再行肾盂切开术，取得了良好的效果，其手术要点总结如下: ① 术中常规打开肾周脂肪囊，游离肾脏，显露肾蒂血管，预防术中出血可及时阻断控制出血; ② 正确分离肾窦内肾盂，沿输尿管上段找到肾窦脂肪包膜平面，在肾盂外间隙分离达肾门处，扩大肾门，可用手指钝性分离达肾盏漏斗部，如有粘连，可锐性分离; ③ 选择好肾实质切口，肾脏后唇中下1/3交界处为肾后动脉与肾下动脉的无血管区[5], 在此处切开肾实质可将损伤降至最低限度，同时肾实质切口小于2 cm,肾功能损害小[6]; ④ 选择肾盂切口的大小和形状，必须充分暴露肾盂，根据结石的大小和形状而定; ⑤ 预防术中出血，采用链扣式缝合肾实质，并用脂肪或可吸收止血纱布垫于切口，轻柔分离肾盂及肾盏黏膜与结石粘连，转动结石; ⑥ 防止结石残留，取出结石与术前X线对照比较，同时可用手指探及肾盂、肾盏，另一手在肾脏表面配合触摸，再用生理盐水反复冲洗[7]; ⑦ 防止感染及尿漏，术中用稀释的碘附溶液及生理盐水反复冲洗肾盂、肾盏，并常规留置输尿管双“J”管及肾周引流管，双管有内支架和内引流的双重作用，可解除梗阻，保护肾功能，减少感染和漏尿发生[8]。

作者认为开放手术治疗复杂性肾结石安全有效，出血少且可控，结石残留率低，并发症少，手术时间短，对设备要求不高，费用低，适合在基层医院广泛应用。

[1] 杨子晖, 刘涛. 常温下阻断肾蒂肾切开取石治疗复杂性肾铸型结石[J].国际移植与血液净化杂志, 2011, 9(5): 36.

[2] Paik M L, Wainstein M A, Spirnak J P, et al. Current indications for open stone surgery in the treatment of renal and uretreal calculi[J].J Urol, 1998, 159: 374.

[3] Paik M L, Resnick M I. Is there a role for open stone surgery[J]. Urol Clin North Am, 2000, 27: 323.

[4] 陈士平, 许恩锡, 叶传忠. 肾窦内肾盂加肾后下部联合切开治疗巨大鹿角形结石[J].中华泌尿外科杂志, 1995, 16: 594.

[5] 吴阶平. 泌尿外科[M]. 济南: 山东科学技术出版社, 1993: 613.

[6] 梅骅. 泌尿外科手术学[M]. 2版.北京: 人民出版社, 1996: 60.

[7] 仝墨泽. 经肾盂或肾盂肾实质联合切开治疗复杂性肾结石41例[J]. 安徽医学, 2006, 27(6): 508.

[8] 杨光华, 张先觉, 陈士祥, 等. 双J管内引流在上尿路手术中的应用[J]. 临床泌尿外科杂志, 1999, 14(6): 255.