彩色多普勒超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值

郭 蓉, 周燕莉, 周 明, 张雯娟

(1. 广东省深圳市第五人民医院 超声科, 广东 深圳, 518001;2. 南方医科大学附属南方医院 妇产科, 广东 广州, 510515;3. 深圳市第五人民医院 妇产科, 广东 深圳, 518001)

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(CSP)妊娠着床于前次剖宫产瘢痕处。随着近年来中国剖宫产率的增加，CSP的发生率也呈现逐年上升趋势[1-2]。子宫瘢痕处内膜与肌层的破坏以及瘢痕愈合缺陷是CSP的重要诱发因素，同时也与剖宫产次数增加、缝合技术及臀先露剖宫产等因素有关[3]。由于本病缺乏特异性的临床表现，早期易漏诊或误诊。作者对本院收治的39例CSP患者的临床资料进行回顾性分析，旨在探讨彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠早期诊断及治疗中的重要价值，现报告如下。

1 资料与方法

2004年3月—2011年8月本院收治并确诊的39例子宫瘢痕妊娠的患者，年龄21～41岁，平均(30.6±4.8)岁，孕次2～8次，停经37～109 d, 平均(54.3±10.2) d。剖宫产术式均为子宫下段横切口，有1次剖宫产病史的33例，有2次剖宫产病史的6例。入院时患者血β-HCG值为352～98 795 mIU/mL, 平均(36 345±4 265) mIU/mL。

本研究采用HP4500型彩色超声多普勒诊断仪进行检查，选择腹部探头频率为3.5 MHz, 阴道探头频率为7.5 MHz。经腹部或与阴道超声联合探查，观察子宫、附件的大小、位置、形态、轮廓、回声等情况，同时观察宫腔肌壁彩色血流状态等。

2 结 果

39例患者入院前均行彩色多普勒超声检查，确诊33例，误诊6例，诊断准确率为84.62%。误诊的6例患者中有2例诊断为先兆流产，入院经安胎治疗后复查彩超诊断为CSP。1例因稽留流产清宫术中出现大量阴道流血，3例因孕11～15周行药物流产排胎时出现大出血，即行急诊剖腹探查术中确诊，2例患者切除子宫。39例患者采用药物治疗+B超监视下清宫术、宫腔镜指示下清宫术、子宫动脉栓塞+清宫术、开腹妊娠病灶切除术+子宫瘢痕修补术、子宫切除术等治疗方法，出院前彩超检查盆腔未见异常。术后3个月随访，血β-HCG 8～25 d降至正常，37例患者恢复正常月经，子宫超声图像恢复正常。通过对39例患者彩超图像的综合分析，发现子宫切口部分妊娠的超声图像大致表现为以下2种: ① 典型孕囊型。孕囊整体或下缘附着于宫腔下段，与子宫前壁峡部肌层关系密切，因孕龄不同可有或无胚芽出现，宫颈内口闭合, CDFI示子宫切口部位肌层彩色血流信号丰富，可出现低阻型血流频谱; ② 混合性包块型：宫腔探测内未发现孕囊回声，子宫前壁峡部处肌层内见混合性回声，子宫前壁下段膨隆，肌层关系密切, CDFI示内有点状或条状彩色血流信号，且子宫肌层血流信号亦丰富，宫颈内口可扩张。

3 讨 论

剖宫产术后再次妊娠是患者及医生需要慎重考虑的问题，若处理不当则很可能带来严重的并发症。CSP是子宫下段剖宫产术后少见而严重的远期并发症之一，随着近年来剖宫产率的不断升高，文献对CSP的报道也逐渐增多[3]。对该病的早期诊断是决定患者预后的关键。在确认患者有明确停经史或阴道出血病史，血、尿β-HCG为阳性的基础上，还应及时结合B超检查作出确诊。Jurkovic等[4]认为超声检查是诊断CSP的金标准。1997年Godin等[5]首次提出普通B超检查CSP应符合以下标准：妊娠组织不存在于宫腔口宫颈管内，于子宫峡部前壁发现妊娠囊或混合性包块，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层非常薄。Rotas等[6]进一步提出CSP的典型特征即妊娠囊与膀胱间子宫肌层的组织减少甚至消失，其厚度至少≤5 mm。当前大多数学者均认为彩色多普勒超声是临床及早诊断CSP最为适宜的手段，有调查显示其诊断敏感性可达86.4%。

本研究中33例CSP患者均参照有关文献CSP标准进行临床确诊，结果超声检查准确率与文献报道相近。根据本研究组中39例患者的彩色多普勒超声检查图像分析，作者认为超声图像可以分为以下2种: ① 典型孕囊型，该型患者最初就诊主诉多以停经或停经后少量阴道流血为主，本研究共27例; ② 混合性包块型，该型患者最初就诊主诉多以停经后不规则阴道流血或人流后大出血为主，本研究共12例。CSP临床并发症多、出血量大、出血不容易控制，因此危险性很高，如果临床诊断不及时或者治疗措施不当，则很容易引起不良后果，严重者可引起子宫破裂及难以控制的大出血。盲目清宫是绝对禁止的。彩色多普勒超声能清楚显示胚胎是否存活、妊娠物位置及与子宫切口的关系、病灶大小及其血流信号丰富与否、血流频谱特征等。对于彩超提示活胎或血流信号丰富的CSP患者术前需予甲氨蝶呤化疗，待胚胎死亡、血β-HCG明显下降后，超声显示局部血流信号减弱再行清宫术。彩超有助于评估保守治疗的效果。彩超监视下清宫术可直接观察术中器械进入深度，注意吸宫部位与瘢痕的关系，同时通过观察子宫肌壁回声变化而避免子宫穿孔的风险。术后通过彩超观察子宫切口部位肌层的血流指标、病灶处包块大小、子宫形态是否恢复正常等，再结合血β-HCG指标进行综合评价。

[1]Jurkovic D, Hillaby K, Woelfer B, et al. First trimester diagnosis and management of pregnacies implanted into the lower uterine segment cesarean section scar[J]. Ultrasound Obstet Gynecol, 2003, 21(3): 220.

[2]Seow K M, Huang L W, Lin Y H, et al. Cesarean scar pregnancy: issuess in management[J]. Ultrasond Obstet Gynecol, 2004, 23(3): 247.

[3]Rotas M A, Haberman S, Levgur M, et al. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis and management[J]. Obstet Gynecol, 2006, 107(6): 1373.

[4]Jurkovic, Ash A, Maxwell D. Sonographic diagnosis of cesarean scar pregnancy at 16 weeks[J]. JC Lin U Itrasound, 2007, 35(4): 212.

[5]Godin P A, Bassil S, Donnez J. An ectopic pregnancy developing in a previous cesarean section scar[J]. Fertil Steril, 1997, 67(2): 398.

[6]Rotas, Morel O, Malartic C, et al. Conservative management of a cesarean scar ectopic pregnancy: a case report[J]. Cases J, 2009, 2: 7794.