腹部手术后腹腔出血的临床诊治

崔海潮, 边明星

(江苏省阜宁县人民医院 普外一科, 江苏 阜宁, 224400)

近年来，腹部手术后腹腔出血在临床并不少见，发生率约为0.68%[1], 若不及时采取有效措施，可能导致失血性休克甚至死亡等严重后果[2]。作者回顾性分析2005年1月—2013年1月7例腹部手术后24 h内腹腔内出血超过500 mL的患者的临床资料，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

7例患者中男4例，女3例，年龄20～75岁，平均52.3岁；4例肝炎后肝硬化、门静脉高压症者行脾切除+贲门周围血管离断术, 1例外伤性脾破裂者行脾切除术, 1例行胃癌根治术, 1例胰头癌者行胰—十二指肠切除术。7例患者均在24 h内明确诊断，其中出现休克2例，腹腔引流管活动性出血2例，腹胀及直肠刺激症状1例，同时出现以上两种情况2例。

2 结 果

1例患者腹腔引流量不多，给予保守治疗，经积极输血、止血、扩容等处理后出血渐止，最终总引流量约600 mL; 1例患者凝血功能极差，且患者家属拒绝再次手术，行保守治疗，最终出现弥散性血管内凝血(DIC)死亡。

5例患者在积极扩容、补液后，急诊再次开腹手术，术中探查见总出血量在500～2 000 mL, 其中创面广泛渗血3例，予重新缝扎创面，并予“生物蛋白胶”涂抹创面；小血管出血1例，予以重新结扎；原因不明1例，予以腹腔冲洗、引流。所有患者皆康复出院。

3 讨 论

关于“腹部手术后腹腔出血”的临床概念，目前尚无统一定论。有资料[3]将其界定为术后24 h内出血超过300 mL, 但许多因素皆可对出血量的统计造成影响。作者根据多年临床观察及再次手术后腹腔总出血量的统计，认为将出血量定义为术后24 h内出血超过500 mL相对稳妥，更易为临床医生所接受。引起腹腔出血的原因相对较多，总结如下：①创面广泛渗血为近期再手术的主要原因之一[4], 多由患者自身特殊情况引起，尤其是乙型肝炎肝硬化致脾脏功能亢进，更是再手术的最主要原因之一[5]。本组中4例患者即属于此种情况。另外，心血管疾病患者长期服用抗凝剂，亦容易发生创面渗血[6]; ② 手术方面的原因，如粗暴操作、钝性分离过多、组织大块结扎、止血不彻底等。首次手术的出血量也和再次手术的发生有一定的关系。谭小荣等[7]认为首次手术出血量>700 mL为胰十二指肠切除术后出血的危险因素；③麻醉方面的因素，如术中麻醉过浅、术后镇痛不足、患者躁动不安等，也有可能加重出血；④有研究[8]称腹壁戳孔放置引流管时损伤腹壁小血管，出血进入腹腔，引起误判，亦需引起注意。

腹部手术后受麻醉等因素影响，腹腔出血早期症状不典型，且大手术本身就存在一定的创面渗血，可能仅有轻微生命指征改变，可通过加快补液迅速纠正；如出血量继续增多，并出现下述情况，即考虑有腹腔出血的存在: ① 心率增快(>100次/min)、血压下降(收缩压低于90 mmHg)、口干、心慌、大汗等休克症状; ② 腹腔引流管引出大量鲜血(≥50 mL/h), 24 h引流管引流鲜血大于800～1 000 mL, 且血压难以维持稳定[9]; ③ 腹腔穿刺抽出不凝血[10]; ④ 动态复查血常规，血红蛋白计数呈进行性下降；⑤腹部B超或CT检查提示腹腔有大量积液，数秒钟即可明确诊断[11]。

临床治疗有保守治疗、手术治疗及微创治疗等多种方法。保守治疗适用于少量腹腔出血(200～300 mL)且生命指征尚稳定者，可通过积极扩容、输血、止血、补充凝血因子、血小板等处理，达到治疗目的。常用药物包括维生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸、卡巴克洛等[12]。治疗过程中要严密监测生命指征等变化，并做好随时手术的准备。开腹手术治疗要求较为严格，剖腹探查的指征既要慎重掌握，更要当机立断[13], 如保守治疗后生命指征不稳定或出血量较大, 24 h达500 mL以上，必须在积极纠正休克的同时立即再次进腹探查，除非是患者出现严重凝血功能障碍或合并严重基础疾病，无法耐受再次手术。探查时需注意以下几点: ① 需注意麻醉深度，保持肌松良好，动作轻柔，防止再损伤; ② 因患者血压下降、血容量降低、毛细血管残端挛缩等因素影响，再次进腹后有时无法找到确切出血原因及部位，此时应补足血容量，适当提升血压，并让腹腔脏器处于无张力状态下，观察10～15 min，力求明确出血部位; ③ 明确出血部位及原因后，需根据具体情况采取适当处理措施，如为小血管出血，需重新结扎；如为局部创面渗血，可缝扎周围组织，覆盖创面；如创面广泛渗血，无法缝扎，可使用一些经过临床验证的“生物蛋白胶”涂抹创面，以减少并发症，缩短手术时间[14]; ④ 此外，尚需注意有时出血点不止一处，进腹后需严密探查所有创面，有怀疑处需逐一再次结扎或缝扎，避免给患者再次遗留隐患；有时术中探查时清除腹腔积血后未能发现明确活动性出血，有学者[15]称之为“术后阴性探查”，则可行冲洗、引流，避免因积血而导致的严重腹腔感染、炎性肠梗阻、肠粘连等并发症发生。微创治疗的条件如下: ① 介入治疗。在客观条件许可的情况下，可酌情考虑在出血期行相应区域血管造影，如能明确具体出血部位或具体血管，则可考虑在介入下行相应血管栓塞，以“微创”手段达到治疗目的[16]; ②腹腔镜探查。急腹症患者出现手术指征时应用腹腔镜探查在国内外已广泛使用，并取得了良好的效果，确诊率和治愈率分别达到83.9%～100.0%和75.0%～92.8%[17]。但在此种情况下，因患者有生命指征紊乱，且腹腔创面被积血及血凝块等覆盖，故作者不建议行腹腔镜探查术。

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