双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床研究

刘 俊, 刘锦波, 王生介, 恽常军,朱建国, 石 岩, 吴俊义

(1. 苏州大学附属第三医院, 江苏 常州, 213000;2. 江苏省常州第一人民医院, 江苏 常州, 213000;3. 江苏省常州市武进人民医院 骨科, 江苏 常州, 213000)

胫骨平台粉碎性骨折在膝关节的损伤中较为常见，尤其是车祸、运动伤、坠落伤造成的此类骨折时有发生。自2008年6月—2011年6月，作者所在医院根据软组织损伤的程度采用双钢板内固定加手术治疗的胫骨平台粉碎性骨折19例，并对其临床疗效进行系统的分析，深入探讨双钢板治疗胫骨平台粉碎性骨折的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究共采集到19例病例均取自2008年6月—2011年6月常州市武进人民医院骨科住院患者，其中男11例，女8例；年龄22～59岁，平均46.5岁。主要致伤原因：交通车祸12例，高处坠落4例，重物砸伤2例子，摔伤1例。按Schatzker分型[1]: Ⅳ型5例，Ⅴ例13例、Ⅵ型1例。患者均首次就诊，即新鲜骨折患者，在伤后平均1周左右待患处肿胀消退后接受了手术治疗。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备: 19例患者急诊入院后均予以抬高患肢， 并采取消肿治疗，局部冷敷降温。待患处肿胀消退，皮肤开始出现皱纹时方可进行手术，一般为伤后1周左右。术前详细询问患者病史，进行术前常规检查，全面评估患者全身健康状况，对有严重内科疾病患者术前进行对症治疗。对19例患者行膝关节X线片与CT三维重建检查，对11例怀疑较差韧带或半月板损伤患肢行MRI检查。

1.2.2 手术方法：手术均是在硬膜外阻滞麻醉或全麻情况下进行，患者取平卧外，患肢大腿上1/3处用气囊止血带，常规消毒铺巾[2]。采用膝关节前外侧或后内侧切口做半月板下方切开显露关节，内外侧切口不应在深筋膜层做过多剥离，严格行骨膜下剥离，注意保护避免损伤血管及神经，吸去关节腔内积血，清除关节腔内的血块和碎骨片，仔细探查骨折及韧带损伤情况。修复交叉韧带、半月板或侧副韧带的合并损伤。胫骨平台V、VI型骨折粉碎严重，稳定性差，将粉碎骨折块复位，塌陷关节面撬起，支撑撬起软骨关节面，将骨折块解剖复位，使胫骨关节面尽可能恢复平整。用克氏针在软骨下面作临时固定，在软骨面下松质骨缺损处植骨，将T型支撑接骨板预弯塑形后放置胫骨内侧髁部，外侧使用小的抗滑动钢板固定，不剥离骨膜，T端拧入松质骨螺钉，柄端用密质骨螺钉固定[2]。术中确认关节面复位满意、固定牢固后，复原髌韧带，外侧切口置引流管，逐层缝合，最后用无菌纱布包扎。

1.2.3 术后处理：术后2～3 d拔除引流管，常规使用抗生素5～7 d。术后3 d逐步垫高膝关节进行踝关节屈伸活动及股四头肌等张肌力收缩功能锻炼；术后3～5 d开始膝关节不负重屈曲活动，必要的情况下借用CPM机行下肢功能锻炼(半月板及副韧带损伤者的石膏管形外固定时间需延长2周后才可以进行膝关节屈伸锻炼)；术后2周左右膝关节能屈曲至90°, 6～8周后逐渐进行负重练习, 12周后拄双拐负重行行走。

2 结 果

本研究中的19例患者在术前及术后均拍摄膝关节正、侧位X片。在患者术后1～36个月内通过门诊、电话等方式进行临床跟踪回访，对获得的病历资料、影像学检查、膝关节功能恢复评定情况等资料进行总结和分析。按照Rasmussen标准对病例术后的膝关节功能疗效进行判定，评价结果：Schatzker分型Ⅳ型5例，优2例，良2例，可1例，优良率80%；Ⅴ13例，优5例，良6例，可12例，优良率84.60%；Ⅵ型1例，良。

3 讨 论

3.1 胫骨平台骨折的生物力学特征

胫骨平台主要由松质骨所构成，骨的支撑力相对较弱，所以受到外力挤压、撞击时比较容易造成骨折和塌陷。由于内侧平台较外侧平台相对比较坚强，而且受伤时多为膝外翻位，所以说外侧平台骨折发生率明显高于内侧平台骨折。当膝关节处于完全伸直位时，股骨内踝和内侧平台的两关节面内缘仍相互对齐，因股骨外侧踝前部较窄，外侧平台的关节面外缘与股骨外踝没有接触，所以外侧平台骨折大多数为粉碎性并伴关节面的塌陷。多数情况下，内侧平台骨折往往需要较大的冲击力，往往会伴有外侧平台的骨折，甚至会有膝关节周围其他骨结构或支持结构的损伤[4]，因此内侧平台骨折对固定提出了更高的要求。

3.2 胫骨平台骨折的主要分类方法

胫骨平台骨折是常见的关节内骨折,骨折的类型不同,其治疗方法及结果也不相同，可以说对胫骨平台骨折进行分型是手术计划的一个关键，往往根据X线、CT及三维重建就能够很好辨别骨折类型。胫骨平台骨折分类多种多样，临床上应用最广的是AO分型和Shatzker分型。AO分型内容详尽, 既提示了骨折的严重性以及粉碎程度，又提示手术的难易程度和预后情况，有利于研究资料的积累，一般多在研究领域使用。Shatzker分型法相对来说简单明了，一般情况下从X线片上就能够看出来，而且针对每一种类型都有相对明确的手术方式，临床实用性相对较强，适合作为术前诊断，明确骨折基本情况，制定治疗的方案。因此，本研究采用Shatzker分型方法。

3.3 胫骨平台粉碎性骨折的植骨选择

由于平台面的塌陷或松质骨压缩会导致复位后的骨缺损，出现术后再次塌陷后果，因此有必要进行填充性植骨。目前，常用植骨材料有自体骨、同种异体骨及人工骨三类，均可获得满意的支撑作用。自体骨强度高、一般不会出现排斥反应，而人工骨[5]生物相容性不稳定，可能会出现排斥反应，因此本研究首选自体骨移植，但考虑到自体骨源不足或患者不接受自体取骨时，也可选用同种异体骨或人工骨。在选择人工骨时，为降低排斥反应发生，均需在渗出液培养下无菌生长。为了避免术后活动时出现植骨块脱落，植骨必须进行压实。

3.4 术后膝关节的功能康复锻炼

胫骨平台粉碎性骨折属于关节内的骨折，一定意义说外固定时间久、晚负重可以减少术后平台高度再丢失的发生率，但长期不负重就可能导致患者的关节僵硬、肌失用性萎缩，后期还可能会出现膝关节创伤性关节炎等后遗症，因此患者在术后对膝关节的功能恢复训练应早活动、晚负重。在术后的随访中发现，患者术后的膝关节主动锻炼的依从性都比较差，往往需要CPM 的辅助。术后CPM的应用，可增加关节软骨的营养和代谢活动，加速关节软骨和关节周围组织的损伤修复，刺激具有双重分化能力的细胞向关节软骨转化，缓解关节损伤或术后引起的疼痛。术后肢体活动角度从30°开始，以每天增加10°的速度，最大可逐渐增加到90°，每天使用CPM机时间不少于4 h。合并内、外侧韧带损伤者，CPM仍可使用，但活动范围不应超过60°; 通常情况下，术后2周要求左右膝关节能屈曲至90°，6～8周后逐渐进行负重练习, 3个月后拄双拐负重行行走。

[1]于吉文, 刘建, 何维栋, 等. 根据CT扫描及三维重建改良胫骨平台骨折的Shatzker分型[J]. 实用骨科杂志, 2011, 17(1): 28.

[2]罗从风, 陈云丰. 改良双钢板法治疗复杂胫骨平台骨折[J]. 中华骨科杂志, 2004, 24(6): 326.

[3]孟和, 周涛. 胫骨平台骨折26例手术治疗体会[J]. 安徽医学, 2010, 31(4): 362.

[4]张殿英, 付中国, 姜保国.AO技术治疗胫骨平台骨折疗效探讨[J].中国矫形外科杂志, 2001, 8: 253.

[5]胥少汀, 葛宝丰, 徐印坎. 实用骨科学[M]. 2版. 北京: 人民军医出版社, 1999: 1942.