腹腔镜在胃、结直肠癌手术治疗中的应用体会

李志红, 刘黎明

(湖北省鄂州市中心医院 普外科, 湖北 鄂州, 436000)

胃癌是人类最常见的消化道恶性肿瘤之一,可分为早期和进展期，进展期胃癌占多数。自20世纪90年代初, Kitano等[1]和Jacobs等[2]分别对胃癌和结直肠癌施行腹腔镜手术。随着胃、肠镜检查的广泛应用和诊断水平的提高，早期胃癌、结直肠癌检出率也不断提高，同时腹腔镜器械的逐步完善，腹腔镜外科医师技术水平也不断提高,腹腔镜手术治疗恶性消化道肿瘤取得了很大进展。日本50%以上的胃癌为早期胃癌，中国早期胃癌的比例也呈逐年上升趋势,接近10%, 包括淋巴结广泛清扫的传统胃癌根治术可使早期胃癌的10年生存率接近90%。因此,既能保持手术根治又使患者创伤最小成为当前外科医师研究的热点。早期胃癌的腹腔镜治疗开始于1992年[1], 目前主要用于早期胃癌及结直肠癌的根治性手术。由于腹腔镜手术有围术期疼痛轻、炎症反应小、肠道恢复快、住院时间短、生活质量高等优点,且在技术上能保持根治性,十几年来已被广泛应用。腹腔镜辅助下远端胃切除术(LADG)是目前开展最多的早期胃癌的腹腔镜手术方式，回顾分析2011年4月—2013年4月本院80例胃结直肠肿瘤腹腔镜手术的临床资料，以更好地探讨腹腔镜手术治疗胃、结直肠肿瘤的适应范围、安全性和可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2011年4月—2013年4月本院肿瘤外科实施的腹腔镜胃结直肠肿瘤手术患者80例临床资料，其中远端进展期胃癌D2手术32例，胃大部切除3例，低位直肠癌根治术39例，直肠中上段癌根治术2例，右半结肠癌根治术1例，左半结肠癌根治术1例，乙状结肠癌根治术2例;男8例,女5例，平均年龄55岁,术前影像学检查均提示无远处转移。

1.2 手术方法及要点

1.2.1 腹腔镜远端胃癌根治术: ① 体位及穿刺孔位置:患者取低腿截石位,术者可立于患者左侧、右侧、两腿之间,一般为5孔法(如术者左侧位),脐孔10 mm切口为腹腔镜孔,左侧肋缘下腋前线12 mm为主操作孔,左侧脐平线与左锁中线交点5 mm切口,右肋缘下腋前线5 mm切口,右侧脐平线与右锁中线交点5/10 mm切口为辅助操作孔; ② 方法及要点:先用超声刀自横结肠中段开始切除网膜进入横结肠系膜前叶间隙,清扫相应部位淋巴结14v、15组,再解剖、切断胃网膜右动静脉并清扫6组淋巴结及解剖清扫7、8a、9、11组淋巴结，随后紧贴肝脏切除小网膜、沿胃小弯清扫1、3组淋巴结,自根部切断胃网膜左动脉，清扫4sb淋巴结,用切割闭合器(腔镜用)离断十二指肠及胃体,选择适当长度空肠与胃后壁以切割吻合器吻合,术中应注意要点:解剖胃网膜右血管清扫第6组淋巴结时要注意保护结肠中静脉,离断十二指肠时应尽量保留残端浆肌层包埋条件,吻合口与胃断端应保持2 cm以上距离并注意调整切割吻合器枪头角度,以免引起吻合口悬吊过高,成角,断端如有出血以缝合止血较可靠。

1.2.2 腹腔镜直肠癌根治术: ① 穿刺点的选择:脐孔10 mm为腔镜孔,右下腹12 mm为主操作孔,右中腹5 mm为辅助孔,左中、下腹各5 mm为辅助孔; ② 手术范围:肿瘤近端15 cm直肠、乙状结肠及肿瘤近端2～5 cm直肠,包括肠系膜下动脉根部淋巴结,相应直肠、乙状结肠系膜及ToLdt筋膜，肛管DenonviLLers筋膜、直肠深筋膜; ③ 手术方法: 先解剖分离肠系膜下血管并清扫根部淋巴结,再分离乙状结肠及直肠外侧腹膜,于S3水平切断侧韧带, S4水平切断骶骨直肠筋膜并清扫侧方淋巴结，清扫过程中注意保护输尿管，完成病灶段游离及清扫后，如为直肠前切除则切割缝合器切断肿瘤远端肠管，近端另开小口体外切除体内用吻合器吻合(直肠前切除)，如为腹会阴切除术：则近端切除并拉出造瘘，远端分离与会阴组汇合切除取出。

1.2.3 腹腔镜右半结肠根治术: ① 穿刺点选择:脐孔为10 mm为腔镜孔,右腹直肌外缘平脐12 mm为主操作孔,右上、下腹5 mm各一辅助孔; ② 手术范围: 回肠末段10～15 cm、盲肠、升结肠、结肠肝曲、横结肠右半肠管及系膜,包括切断右结肠,中结肠血管并清扫周围淋巴结,右半大网膜,右侧ToLdt筋膜; ③ 手术方法及要点:先由内向外用超声刀分离解剖右侧回、结肠血管并切断，同时清扫根部淋巴结,再分离结肠肝曲和十二指间隙及10～15 cm末段回肠及右半横结肠系膜,同时右侧ToLdt筋膜完整切除，另取右中腹小切口完成肠切除及肠吻合,在分离过程中注意保护右输尿管。

1.2.4 腹腔镜左半结肠癌根治术: ① 穿刺点选择：脐孔10 mm为腔镜孔,左腹直肌外缘平脐或髂前棘连线中点12 mm为主操作孔,右上腹、右下腹及剑突下5 mm为辅助孔; ② 切除范围:左1/3横结肠、结肠脾曲、降结肠、乙状结肠上1/2及系膜,包括清扫肠系膜下动脉根部淋巴结,左ToLdt筋膜; ③ 手术方法及要点:先由内向外用超声刀分离解剖左侧结肠血管并切断,同时清扫肠系膜下血管根部淋巴结,分离乙状结肠外侧腹膜直到部分直肠上段并分离结肠脾曲及左1/3横结肠系膜，切除相应部分ToLdt筋膜,另取左中腹小切口体外完成肠切除及肠吻合,在分离过程中注意保护左输尿管。

1.2.5 腹腔镜乙状结肠癌根治术: ① 穿刺点选择:脐孔10 mm为腔镜孔，右下腹12 mm为主操作孔,左中腹、左下腹各5 mm辅助孔; ② 切除范围:肿瘤远端5～10 cm及近端10～15 cm肠管及系膜,包括清扫肠系膜下动脉根部淋巴结及左侧相应部分ToLdt筋膜; ③ 手术方法及要点:先分离肠系膜下血管并于根部清扫淋巴结,再分离乙状结肠外侧腹膜直至部分直肠上段,切除相应部分ToLdt筋膜，于中下腹另取小切口完成体外肠切除及肠吻合,在分离过程中注意保护左输尿管。

2 结 果

本组12例患者均在腹腔镜下完成手术,无1例中转开腹,除2例切口液化外,所有患者术后均未发生并发症,亦无手术相关死亡病例。手术平均时间(186±60) min, 术中平均失血量(80±120) mL, 术后平均排气时间(2.1±0.9) d,术后平均留置尿管(2.2±1.4) d, 术后平均下床活动时间(2.6±1.2) d。术后病理结果显示：胃腺癌1例，胃壁间质瘤1例，直肠腺癌4例，结肠腺癌6例,其中3例T1N0, 6例T2N0, 2例T3N0,肿瘤平均直径2.6(1.8～3.6) cm, 淋巴结清扫数目(15±3)枚,均无肿瘤转移.所有标本上下切缘镜下均为阴性,所有病例均获随访,平均随访10(6～14)个月, 1例T3N0结肠肝曲癌患者术后6个月出现全身多处转移，术后8个月死亡，余11例患者目前均健在。

3 讨 论

自从Jacoks等[2]1990年首次应用腹腔镜治疗结直肠癌以来,腹腔镜技术治疗此类疾病在全世界范围内得到广泛开展。2007年《腹腔镜结直肠癌根治手术操作指南》已指出,腹腔镜手术适应证与传统开腹手术类似,包括各个部位的结肠直肠恶性肿瘤。随着腹腔镜手术经验的积累,既往认为肿瘤直径>6 cm和(或)与周围组织广泛浸润、腹部严重粘连、重度肥胖者、结肠直肠癌的急症手术(如急性梗阻、穿孔等)等腹腔镜下无法完成的病例，现已被作为相对手术禁忌，即对具备丰富经验的腹腔镜结直肠外科医师也并非不可行。由于技术难度等问题，腹腔镜胃癌手术发展相对较晚，目前被认可的手术适应证包括[3]: ① 胃恶性肿瘤浸润深度在T2以内者; ② 胃恶性间质瘤、淋巴瘤等; ③ 胃恶性肿瘤的探查及分期; ④ 晚期胃恶性肿瘤的短路手术; ⑤ 胃癌术前、术中分期检查考虑为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期者。

早期腹腔镜治疗消化道恶性肿瘤是否能达到根治性一度有较大争议，目前国内外临床研究资料显示，腹腔镜胃癌及结直肠癌手术同样可严格遵循根治原则及全直肠系膜切除(TME)的手术原则[4]。对于术后长期生存, GOLOR[5]为腹腔镜结肠癌手术和开腹结肠癌手术多中心临床随机对照研究1 248例非转移结肠癌患者，进行了长达6年随访，结果显示,腹腔镜组与开腹组患者的3、5年生存率差异无统计学意义。英国CLASZCG研究组关于腹腔镜与开腹结直肠癌手

术远期疗效RCT结果的发表,证实了腹腔镜组总体生存率，无瘤生率和局部复发率与开腹手术组相比差异均无统计学意义[5]。Kitano等[6]于2007年报道的一项多中心大样本回顾性研究，包括日本16个中心1 294例腹腔镜早期胃癌根治术，探讨腹腔镜与开腹手术是否拥有相同的肿瘤根治效果，经中位36(13～113)个月的随访, Ⅰa期、Ⅰb期和Ⅱ期(UZCC分期)患者术后5年无瘤生存分别为99.8%、99.7%和85.7%, 而LADG和LATG术后5年无瘤生存率分别为99.4%、98.7%和93.7%, 由此可见,腹腔镜胃癌及结直肠癌手术已达循证医学Ⅰ级证据的高度,证实了其长期生存的问题。

对腹腔镜结直肠癌手术及胃癌手术的一系列大型前瞻性临床随机对比研究(RCT)结果已证实了与传统手术相比有以下优越性:创伤小;患者自身免疫受影响小；排气快,下床活动早;术中出血少；手后恢复快；术后并发症少。本组12例患者也显示出以上特点，除2例出现切口液化，无1例出现肺部感染、泌尿系感染、腹腔内脓肿、深静脉血栓形成及胃肠吻合口漏等并发症。

[1]Kitano S, Iso Y, Moriyama M, et al. Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J]. Surg Laparosc Endosc, 1994, 4(2): 146.

[2]Jacobs M, Verdeja J C, Goldstein H S. Minimally invasive colon resection (laparoscopic colectomy)[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991, 1(3): 144.

[3]Corder. 20 years of development and prospect of laparoscopic gastrointestinal tumors[J]. Journal of theory and practice of surgery, 2009, 14(6): 583.

[4]Staudacher C, Vignali A, Saverio D P, et al. Laparoscopicvs. open total mesorectal excision in unselecled patientswith rectal cancer:impact on early outcome[J]. Dise Colon Rectum, 2007, 50(9): 1324.

[5]CoLon Cancer Laparoscopic or Open Resection Study Group, Buunen M, VeLdkamp R, et al.Survival after laparoscopicsurgery versus open surgery for colon cancer: Long- termoutcome of a randomized clinical trial[J]. Lancet Oncol, 2009, 10(1): 44.

[6]Jayne D G, GuiLLou P J, Thorpe H, et al. Randomized triaLof iaparoscopic-assisted resection of colorectal carcinoma: 3-year resuLts of the UK MRC CLASICC Trial Group[J]. JCLin Oncol, 2007, 25(21): 3061.