骨科压疮预防干预措施的研究进展

戴 璐, 许 勤

(1. 南京医科大学附属淮安第一医院 骨Ⅱ科, 江苏 淮安, 223300;2. 南京医科大学第一附属医院 外科, 江苏 南京, 210029)

压疮是皮肤或/和皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生在身体的骨隆突处[1]。压疮不是一个普通问题，而是一个重大的负担，可降低患者及其照顾者的生活质量。在中国国内，综合性医院住院成人患者的压疮现患率为1.579%, 医院获得性压疮发生率为0.628%, 压疮现患率排序前3位科室分别为ICU、老年科、神经内科，医院获得性压疮发生率排序前3位的科室分别为ICU、老年科、内科[2]。徐玲等[3]对中国12所医院压疮现患率和医院内获得性压疮发生率调研，压疮在外科发生率最低为0.805%。外科术中患者的压疮发病率也有较大差异，全科手术为9.50%, 俯卧位手术为9.28%, 心脏直视手术为17.27%, 肝脏移植手术为15.10%, 其他在实施干预措施前提到的术中压疮发生率还有骨科大手术11.82%、妇科腔镜截石位手术16.67%、PFN70.1%等[4]。中国近年来缺乏对压疮发生率和现患率的持续调研，国外则一直在进行。压疮的发生情况在各地也不尽相同，Wilborn等调查德国患者压疮患病率平均为4.7%; 在巴西医院压疮患病率的横断面研究中，显示第1天患病率为11.4%, 第2天患病率为10.3%。压疮患病率在监护病房最高，平均为32.7%; Tubaishat等使用欧洲压疮咨询小组(EPUAP)数据收集表，调查约旦的压疮平均患病率为12%, 其中压疮最常见部位为骶尾部和足跟部；在威尔士，James等同样使用EPUAP数据收集表收集社区医院的压疮发生率数据，参与调查的社区医院占全部社区医院的25%, 经过数据分析显示压疮患病率平均为26.7%[5]。

1 骨科压疮的预防干预现状

1.1 管理层面

压疮一直是护理管理人员高度重视的问题，管理者也尝试将不同的管理方法应用于压疮的管理，如分级管理、预警管理、流程管理、持续质量改进、品管圈、三级监控、高危压疮预报、护理会诊、与护理质量考评挂钩等。江华容等[6]采用压疮评估工具筛选高危患者，连续2年进行压疮预警管理，高危患者压疮发生率由35.07%降为15.02%。周柯[7]对患者实施压疮预见性护理，由造口及慢性伤口小组、压疮专责组长、压疮专责护士形成三级质量管理网络，不断实践PDCA循环，压疮发生率为3.22%。唐志红[8]在外科重症监护室针对压疮开展品管圈活动，高危患者压疮发生率由7.6%下降到2.0%。莫桂英[9]改进压疮管理流程，实施高危压疮筛查-高危压疮预报-高危压疮预防-高危压疮追踪-难免压疮会诊-护理质量考评的制度，住院高危压疮患者的压疮发生率由6.14%下降至2.14%。

1.2 体位

Guttmann[10]提出与侧卧位相比，将患者倾斜30°并用枕头支撑的这种体位，使患者始终避开了自身骨突起部位，较好地分散了压力，因此降低了压疮的风险，几乎所有的实验研究都支持这种方法，表明了30°倾斜体位有利于某些解剖部位的压力分散和血液流动，现在已被作为一种有效的预防压疮的方法广泛使用。如无特殊禁忌，半卧位角度应≤30°，时间≤30 min。因病情需要半卧位角度>30°且时间>30 min者，需采取有效的局部减压措施，并每2 h检查1次骶尾部皮肤[11]。现有研究认为，预防医院获得性压疮的有效措施是使用减压装置和有规律、有计划地改变体位，建议压疮高危患者和已有压疮者需使用减压装置和定时有规律地改变床上和椅上的体位[12-15]。对手术患者要合理摆放体位，在安置手术体位时要加强对骨突部位的保护，术后当天至术后3 d是压疮预防的重要时期[16]。手术体位决定了患者的受压部位，采用侧卧位和俯卧位的患者术中压疮的发生率较高；制定合理的手术体位摆放方案，尽可能使肢体处于功能位，上肢外展不超过90°，肢体远端关节要低于近端关节，选择合适的体位垫，以减少压力强度，预计手术时间较长者，骨突处、受压部位给予安普贴以防压疮发生[17]。

1.3 标准支持面

选择合适的支撑工具来减少压力对于身体局部长期的压迫，这也是预防压疮的重要措施。支持面是为压力的重新分配、为管理组织负荷、为微循环而设计的[18]。将原本集中于较小面积身体的压力尽可能地分散在更大的面积，使局部压力降低，通过降低或减少组织表面的压力来预防压疮或促进压疮的良性进程[19]。支撑面的成品类型有床垫、床集成系统、替换床垫、覆盖层、坐垫、坐垫覆盖层、轮椅用垫子、手术床用覆盖层及肢体保护装置[20]。王玲等[21]用自制脚圈垫既减轻护理工作量，又确保足部持续减压的有效性，患者和家属对脚圈垫的舒适性和有效性感到满意，且经济、方便、实用。颈椎后路手术患者用人脸型海绵垫圈，可以使面部承受的压力得到缓冲，将头部的重量均匀分布在整个面部，减轻了双颧骨的压力，减少压疮的形成[22]。在国外许多护理协会已经制订了比较确切的应用指南，也被列入了医疗保险的政策范畴。国内护士对支持面的概念则相对理解滞后、临床使用的工具也较落后，对这方面的研究文献也较少。

1.4 其他

局部减压产品的使用，也是预防压疮的主要方法，减压产品多由高分子泡沫、聚氨酯泡沫和聚氨酯薄膜构成。安普贴和透明贴贴于患者受压的皮肤处，能在皮肤上形成一层柔软的保护膜，保护皮肤不直接受压，可阻碍外界水分和渗透液接触皮肤，保持皮肤干燥，透气性较好，透明贴价格低廉，在临床已广泛使用[23]。美皮康系列敷料可以有效缓冲局部组织受压过久而发生淤血，骶尾部使用有边型美皮康，防止尿液浸湿，便于固定及减压[24]。提高营养也可以预防压疮,建议当患者出现体重减轻时，应加强蛋白质和热量的摄入。改善营养应摄入优质蛋白质，补充足够的维生素C、维生素A和锌等微量元素对纠正负氮平衡非常重要[25]。在常规压疮治疗的基础上持续氧疗有助于压疮的疮面的愈合，可以减轻了患者的痛苦和病情，缩短患者的康复时间，提高患者的生活质量；高压氧可以血中氧分压和物理溶氧，有利于组织的生长和修复[26]。使用中药如龙血竭胶囊、湿润烧伤膏、马应龙麝香痔疮膏、西瓜霜、云南白药、如意金黄散、三黄膏等可保护创面，吸收压疮创面渗液[27]。

2 预防压疮干预措施的不足

虽然各种压疮的管理措施及技术层面的预防措施层出不穷，但是纵观全球，压疮的发生率仍较高，预防措施不到位、不一致在全球是一个普遍现象，有的预防措施是负面的甚至是有害的。在国内，由于压疮是衡量医院护理质量的标准之一，因此对压疮的预防干预措施不足现象的报道较少。Paguay等[28]对比利时的2799例患者的调查发现，26.8%的患者有发生压疮的危险，仅有4.4%得到了预防护理; 64.8%采取了管理方法，与比利时国家压疮预防指南不一致; 30.8%由于未实施预防措施而发生了压疮；在整个研究人群中仅4.8%所采取的预防措施与指南一致；在整个研究人群中有18.6%未采取预防措施。国内赵光红等[29]对某三级甲等医院的2913例患者进行调查，168例患者有压疮风险评估和复评，其中压疮患病39例，占23.31%; 135例有采取减压措施的护理记录，仍发生压疮36例，占26.67%; 197例患者采取了压疮预防措施，其中135例有压疮风险评估。徐玲等[3]对12所医院压疮现患率调查发现, Braden评分≤16的住院患者中仅46.517%使用了减压床垫, 75.149%能定时翻身，仍有近1/3患者未使用任何的减压床垫；有76例Braden评分>16分，但是仍然发生了压疮，占压疮患者的12.063%, 这些患者中仅有35.526%使用了减压床垫，56.589%能定时翻身。

3 骨科患者压疮预防干预的不足

骨科病房绝大多数患者均需卧床休息，骨折时患肢多为制动状态，行骨牵引或皮牵引时需要较大的压力，骨突处长时间处于一种压力下易发生压疮；有些患者需要取强迫体位，活动度差，疼痛评分值较高，容易引起护士的注意，患者的压疮能得到有效预防。有些患者可以自动变换体位，这类患者往往不能引起护士的足够重视；而这类患者在休息或睡眠时为了避免增加疼痛，仍倾向于选择某种固定体位，易增加压疮发生的风险；行各种支具固定时，也常因肢体肿胀、血液循环障碍或松紧不适宜而使摩擦力增加，从而增加压疮的发生风险；关节置换的患者年龄普遍偏大，皮肤抵抗力低，是压疮发生的高危人群；目前压疮仍是骨科截瘫患者的3大并发症之一。因此，压疮预防已成为骨科护理工作的重要内容，但临床上压疮的预防缺少系统、规范、科学的干预，预防干预措施很难执行到位并体现成效。究其原因有: ① 人员因素。护理人员知识缺乏，培训不到位：教科书是国内大部分护士获得压疮理论知识的主要途径，而现有教科书上的压疮预防和治疗知识更新不够，有些观念已经陈旧甚至错误，因此在一定程度上造成护士压疮知识更新慢、最新理论发展不能很快应用到临床护理的现状[30]，护理人员知识缺乏导致健康教育知识不能及时更新。护理人员责任心及交接班环节质量有待进一步提高：压疮的发生是一个从量变到质变的过程，任何一个班次的疏忽均有可能发生压疮。预防是避免压疮发生的主要手段，也是护理工作中的难点，因此护理人员对压疮问题的重视和预防意识的提高是防治压疮的基础[31]。护理记录欠缺：护理文书是患者病情变化及治疗过程的客观反映，也是衡量医院护理质量的重要指标。所以护理人员必须将压疮评估、执行的护理措施记录在案，但有些护理人员为了避免承担责任或风险，不能如实记录。患者因素：有些患者不能认识压疮的危害，不愿意或不接受预防压疮的护理措施; ② 设备因素。支撑面的选择或使用不当。选择合适的支撑工具来减少压力对于身体局部长期的压迫是预防压疮的重要措施，这些需要设备部门的支持; ③ 预防程序未系统规范。缺少系统的个性化的干预方案，护士无法选择合适的干预措施。

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