纤维型肠内营养制剂在恶性梗阻性黄疸患者术后早期应用的观察与护理

赵 洁, 范文娟

(第二军医大学东方肝胆外科医院 胆道二科，上海，200438)

恶性梗阻性黄疸(MOJ)是恶性肿瘤引起胆管梗阻所致的黄疸，胆道梗阻不仅会影响患者的消化和吸收功能，反过来还可影响肝脏功能[1]。手术切除肿瘤并行胆道及消化道重建是治疗该类疾病的首选方法。但此类手术创伤大，术后禁食时间长，会加剧患者的营养缺乏，易发生吻合口瘘、肺部感染、呼吸循环衰竭等并发症，影响患者的康复，因此术后早期营养支持至关重要。肠内营养(EN)和肠外营养(PN)，能有效维持患者的营养状况，提高危重患者的救治成功率。国内外专家[2-4]经过大量的临床病例比较与分析提出，相比肠外营养，肠内营养的消化及吸收过程能够增加胃肠道的血运，刺激内脏神经对消化道的支配和消化道激素的分泌，在提供营养支持的同时，避免加重肝肾负担，保护胃肠道的正常菌群及免疫系统，维持肠黏膜屏障。肠外营养支持常常会出现代谢、技术及感染等并发症[5], 而肠内营养符合人体生理状态、应用安全、便利且费用低廉，早期EN可以提供肠黏膜局部营养物质，刺激肠黏膜细胞生长，促进胃肠激素分泌，从而保持肠结构和功能的完整性。在上消化道手术中小肠吸收功能未受到影响，这也是术后早期实施EN支持的理论依据[6]。相关文献[7]报道，提倡患者术后24 h开始EN治疗。本科对恶性梗阻性黄疸的手术患者均在术中放置空肠造瘘管，术后24 h行EN加强营养治疗，通过充分的术前营养评估、术后精心的治疗与护理，患者均取得较好效果。

1 临床资料

1.1 一般资料

回顾性总结2013年3月—2014年1月在本院胆道二科行手术治疗的恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，共47例，其中男30例，女17例，年龄38～72岁，平均61.2岁，十二指肠乳头癌19例，胆总管下段癌15例，胰头癌8例，壶腹周围癌5例。47例患者术前胃肠功能均正常，6例患者术前有糖尿病病史，经调整血糖后进行手术。

1.2 手术方式与造瘘管选择

所有患者均行胰十二指肠切除术，按胰、胆、胃空肠吻合顺序重建消化道，空肠造瘘管置于胃肠吻合口下方20 cm，空肠造瘘管选用硅胶管。

1.3 肠内营养开始的时机与输入方法

术后24 h进行肠内营养，由空肠造瘘管输入。第1天使用0.9%温生理盐水500 mL由输液泵24 h持续输入，观察无不良反应后，第2天开始予应用配方肠内营养剂能全力500 mL, 以后依据患者情况逐日调整与增加。能全力含有6种膳食纤维，是肠道不可缺少的物质，可以刺激肠黏膜增生，避免肠黏膜萎缩，预防便秘和腹泻。

1.4 结果

本组患者住院天数17～61 d, 平均住院30.3 d。47例患者无死亡，发生轻度腹泻7例，经积极对症处理及护理后无1例中断肠内营养支持，均顺利康复出院。

2 观察与护理

2.1 空肠造瘘管的护理

2.1.1 妥善固定，防止管道滑脱：术后用醒目标签标志空肠造瘘管，用红色记号笔标记管道留置在体外的长度，长度应足够，以便患者在床上活动。造瘘管用固定夹双固定，防止移位与滑脱，避免扭曲、打折、受压。使用前后仔细查看，每次管饲后，要将造瘘管末端夹毕，然后连接无菌引流袋。做好交接班，保证空肠造瘘管在位、通畅，是实施肠内营养的关键，本组患者未发生空肠造瘘管滑脱。

2.1.2 严格无菌技术，防止感染：由于纤维性肠内营养制剂中含有丰富的蛋白质和糖等营养成分，易滋生细菌，而且空肠内没有胃酸的杀菌作用，故应严格无菌操作。输液管道24 h更换1次，开启后的能全力应尽快使用，输注时间不超过8 h，如暂时不输可放入4 ℃冰箱保存不超过24 h。

2.1.3 保持管道通畅，防止堵塞：使用前将输液器滤网去除，防止滤网妨碍营养液的顺利滴入。肠内营养前后均需进行冲洗，连续输入时每隔8 h冲管1次，防止营养液残留堵塞空肠造瘘管或引起细菌滋生，本科使用0.9%生理盐水50 mL进行冲洗，取得了较好效果，本组无1例发生管道堵塞。

2.1.4 肠内营养输注速度与温度：手术后由于胃肠道功能未完全恢复，需严格控制输入的速度与温度，因为输注速度过快，会刺激肠道，增加肠蠕动，容易引起腹泻。温度过低，则容易导致患者腹胀、腹泻。采用输液泵匀速输入，可精确计算输注量，使营养液输入量更准确、安全。开始输注速度为20～40 mL/h, 患者无胃肠道不良反应后，逐渐增加至80～100 mL/h, 总量由500 mL/d逐渐增加至2 000 mL/d。营养液温度保持在37～41 ℃，由专用的恒温加热器连接电源控制温度。本组有7例患者发生轻微腹泻，遵医嘱空肠造瘘管按时注入双歧三联活菌后，腹泻缓解，继续肠内营养。老年患者空肠黏膜呈萎缩性改变，胃肠功能减弱，对营养液的耐受性下降，老年患者肠内营养期间，对配方、速度、温度的要求会更高[8]。

2.2 严密观察病情变化

实施肠内营养的过程中，最常见的并发症是腹泻、腹胀[9]。加强巡视，根据患者出现的反应及时调整输液速度。密切观察病情变化，耐心倾听患者的主诉，密切观察体温变化，一旦出现不明原因的寒战、高热或腹泻时，要警惕是否与输入EN有关，及时汇报医生，在给予对症处理的同时，留取包括输液导管、剩余营养液、大便等标本行细菌培养。

2.3 维持水电解质平衡，预防糖代谢紊乱

监测水电解质平衡，准确记录尿量及引流液量，恶性梗阻性黄疸患者一般均有肝功能受损，应密切观察患者肝肾功能。胰十二指肠切除术后，由于部分胰腺切除与手术应激，患者血糖较高，早期给予肠内营养支持会使术后应激性高血糖加重，所以要密切观察血糖值[10]，根据血糖结果及时调整胰岛素的用量，防止发生糖代谢紊乱。血糖升高会减缓伤口愈合及增加感染机会。本组6例糖尿病患者术后血糖均稳定控制。

2.4 加强心理护理

由于EN术后施行早，且为持续输入，患者会出现焦虑、烦躁不安甚至厌烦心理，责任护士需及时发现患者出现的心理问题并及时给予解释和疏导，强调EN对术后康复的重要性及优点、持续输入可能出现的不良反应及应对措施，耐心回答患者的疑问，取得患者与家属的信任与配合。实施该类手术方式，手术范围大，患者住院时间长，住院费用相对较高，患者和家属难免会出现负面情绪，故除正确护理外，还需要加强必要的心理疏导，以促进患者配合医疗和护理工作，进而早日康复[11]。

3 讨 论

EN是一种简便、安全、有效的营养支持方法，黎介寿[12]认为采用全营养支持首选肠内营养。在快速康复的模式下，EN已经越来越受到重视。动物实验和临床实践证明，EN具有促进肠蠕动、增加门脉系统血流、改进肠黏膜屏障功能和减少肠道细菌移位等优点。肠蠕动的恢复，能够加快肠道毒素的排泄，促进消化腺分泌，有利于肝细胞营养因子早期到达肝脏，更快地促进肝细胞功能恢复，保护肝脏网状内皮系统的吞噬功能，减少内毒素血症及菌血症的发生，使肝、肾等内脏器官得到保护[13-14]，多中心前瞻性研究和荟萃分析已经证实术后12～24 h内给予EN，有助于降低术后切口感染、肺部感染和吻合口漏的发生率，缩短术后住院时间[15-16]。侯丽等[17]也认为早期肠内营养支持可降低高代谢，增强免疫功能，促进肠道激素与免疫球蛋白的释放，使机体的应激反应强度得到改善，创伤应激反应减弱及肠黏膜的渗透性得到改善，保持肠道的完整性，有效减少肠道细菌内毒素易位、肠源性感染的发生，促进胃肠道功能与形态的恢复。本组恶性梗阻性黄疸患者均在行外科手术解除黄疸的基础上，早期使用纤维型肠内营养制剂进行治疗，有效改善了患者的营养状况，使患者得到更快的康复。与此同时，优化肠内营养、加强患者依从性教育、做好肠内营养护理是加速患者康复的重要措施之一。

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