品管圈活动在降低留置胃管患者非计划性拔管率中的应用

陈桂兰, 王 芬, 戴秀娟, 周红芳

(1. 江苏省南通市中医院 护理部, 江苏 南通, 226001;2. 江苏省南通市肿瘤医院 感染管理科, 江苏 南通, 226001)

品管圈(QCC)是指工作性质相近或相关的人共同组成一个圈，本着自动自发的精神，运用各种改善手法，启发个人潜能，透过团体力量，结合群体智慧，持续从事各种问题的改善[1]。留置胃管是临床常用的护理操作，常用于胃肠营养支持和胃肠减压，对促进患者术后康复极为重要[2]。非计划性拔管(UE)的发生，不仅延长住院时间，增加治疗费用，而且重置胃管还会损伤组织，增加感染机会[3]。本院开展品管圈活动，有效降低了留置胃管非计划性拔管的发生率，现报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本科于2013年10月成立品管圈，圈名为久安圈，共8名成员，年龄22～38岁，职称为主管护师2人、护师1人、护士5人，学历为本科3人、大专5人。选择2013年5—10月(开展活动前)留置胃管的患者170例为对照组，年龄22～93岁，男96例，女74例。选择2013年11月1日—2014年4月10日(开展QCC活动)留置胃管的患者100例为QCC研究组，年龄25～87岁，男48例，女52例。2组患者年龄、性别及病种分布的差异无统计学意义(P>0.05)。置入胃管均采用一次性16号白色硅胶胃管。

1.2 方法

1.2.1 确定主题和计划：根据上级政策、可行性、迫切性、圈能力4个方面确定“降低留置胃管患者非计划性拔管率”为活动主题，拟定活动计划表。

1.2.2 现状调查：对照组留置胃管患者170例中，非计划性拔管11例(夜间患者自行拔管4例，翻身、活动意外滑脱3例，固定不妥滑脱2例，他人拽拉1例，其他原因1例)，非计划性拔管率为6.5%。

1.2.3 目标设定：目标值=现状值-改善值=现状值-(现状值×改善重点×圈能力)。改善重点是根据现状调查得出的数据绘制出柏拉图，在柏拉图中根据80/20原则得到相关目标值。改善前非计划性拔管率6.5%, 目标值1.4%, 改善重点为81.82%, 圈能力4.75/5。

1.2.4 要因分析：通过绘制鱼骨图，从医护人员、患者、材料、护理方法等方面分析造成非计划性拔管的因素，确定要因，明确今后工作中整改的重点。① 医护方面：护士对胃管等维持置管的物件固定及约束不到位[4]; 护士人力不足，责任心不够；护士专业知识缺乏，观察评估能力不足；医生镇静止痛不到位；医患、护患沟通不够；护士健康宣教不到位; ② 患者方面：舒适度的改变是患者自行拔管的主要原因[5]，尤其是留置时间长、病情重的患者；患者年龄大、耐受性差，对留置胃管的重要性认识不足；躁动或意识不清、活动或者变换体位致使胃管移位或者滑脱。

1.2.5 拟定对策并实施: ① 正确妥善固定，既往临床多采用常规胶布固定在鼻翼，胶布宽度小，胃管和皮肤的接触面小，患者胃管固定后不能形成有效牵引力[6]。现在本科采用3M胶带蝶形固定，即取1段长约8 cm、宽约5 cm的胶布，在胶布2/3处剪成3份，中间1条约3 cm贴在胃管上，旁边2条分别交叉固定在两侧鼻翼部位，头端敷贴贴在鼻尖上，增加了敷贴于皮肤的接触面，这样固定牢固不易脱落；如果气温较低，固定前要将胶布稍微加热后再固定[7]; 将胃肠减压器固定在枕边或患者衣领上，及时倾倒胃肠引流液或更换减压器；在进行各种治疗护理活动或协助患者翻身、坐起、下床活动时妥善安置胃管，密切观察胃管有无移位、脱出及敷贴固定情况，防止患者不注意或活动时牵拉拖拽导致胃管滑脱[8]; ② 班班交接胃管在位情况，中夜班适当增加人力，加强巡视观察，及时正确评估患者，及时发现患者自行拔管的危险因素[9]; 发现烦躁、抑郁、意识障碍患者及时和管床或值班医生沟通，适当使用镇静止痛药物[10], 适当约束，防范意外拔管的发生; ③ 加强留置胃管期间的舒适护理，而减轻鼻咽部疼痛及口渴难耐的程度尤为重要[11]: 将苹果、黄瓜或梨切成薄片覆盖在患者口唇上，缓解干燥脱皮现象；协助患者早晚刷牙、漱口(昏迷、特别虚弱患者行口腔护理)，向置管的鼻腔内滴入液状石蜡1 mL每天2次[12], 改善鼻咽部的干燥、疼痛不适；取舒适卧位，鼓励患者有意识地咳嗽，让患者掌握深吸气浅咳嗽的方法[13], 定时翻身叩背，雾化吸入每天2次，以利于排痰并减少咳嗽；保持患者面部尤其是鼻翼周围皮肤清洁，皮肤出油或出汗多导致敷贴松脱或粘腻时应及时更换；患者出现恶心时可按揉合谷、内关等穴，必要时使用止吐药缓解症状，减轻不适，提高患者耐受性；改变以往仅在置管时进行的常规健康教育，在手术返回病房时、术后第1天、巡视时，根据患者的具体情况，用通俗易懂的语言进行胃管保护健康教育[14], 让患者了解留置胃管的意义和重新置管的危害；并在床头设立防管道滑脱提示牌，引起患者及探视家属的高度重视，取得理解与配合; ④ 对低年资护士进行业务、认知培训，包括意外拔管的概念、常见意外拔管的原因、意外拔管的危害，以及导管固定技巧培训、意外拔管后病情的正确评估即应急处理常规等[15]。

2 结 果

2.1 有形成果

品管活动前170例留置胃管患者，非计划性拔管11例，占6.5%, 品管圈活动后100例留置胃管患者，非计划性拔管1例，占1.0%, 2组患者非计划性拔管发生率差异具有统计学意义(P<0.05), 品管圈活动后非计划性拔管发生率明显下降。按照品管圈方法给出的公式，计算出目标达成率=(改善前-改善后)/(改善前-目标值)×100%=107.8%, 进步率=(改善前-改善后)/改善前×100%=84.6%。结果显示非计划性拔管率降低到目标值以下。

2.2 无形成果

经过品管圈活动后，圈员解决问题的能力、责任感、沟通配合、工作愉悦感、凝聚力、积极性、品管手法、和谐程度8个方面的能力得到提高。

3 讨 论

留置胃管非计划性拔管是临床护理安全管理中不可忽视的重要问题之一，不仅可增加患者痛苦，在人们维权意识日益增强的今天，还会引发医疗纠纷。因此，科学护理、防范在先非常重要。品管圈活动以其流程规范、可操作性强，在临床护理工作中，在改善护理质量、提高护理工作的安全性中发挥了重要作用。品管圈活动增强了护士自发解决问题的意识和能力[16], 护士学习到使用品管圈手法发现临床工作中的主要问题，确定了“降低留置胃管患者非计划性拔管率”为活动主题。圈员们展开头脑风暴，纷纷发表意见，分析原因，绘制鱼骨图，针对要因，拟定对策并实施，成效显著；本次主题活动，提高了护士参与护理安全管理的意识，使管理达到自律状态[17-18], 改变了护理人员在临床护理工作中的惯性思维方式及行为模式[19]。以往的管理方式大都是“由上而下”的行政命令，护士的工作是被动的；而品管圈活动则是“由下而上”的，鼓励护士为科室的管理献计献策，自动自发地参与到质量管理中来，护士由受管者转变为管理者，工作的责任感、参与意识、主动性、积极性明显增强；通过主题活动，圈员间加强了沟通交流合作，科室的凝聚力、集体荣誉感、团队合作意识得到提高。

综上所述，将品管圈活动运用于护理质量管理中，符合科学的管理理念，倡导了全员参与管理的意识，大大提高了护理管理措施的执行力和依从性[20], 有利于发挥每个人的创造性思维，可大大提高护理质量[21-22]。

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