S-ROM假体结合粗隆下截骨行全髋关节置换术治疗Crowe Ⅳ型髋臼发育不良的康复护理

杜雅晴

(江苏省泰州市人民医院 关节外科, 江苏 泰州, 225300)

Crowe Ⅳ型髋臼发育不良是髋关节的一种严重畸形，存在股骨头高位脱位、假髋臼高位、股骨颈前倾角过大、股骨近段变形等多种畸形[1-3]，可对该类患者行全髋关节置换术(THA), 但效果较差。为了解决这一临床难题, S-ROM假体被设计应用于临床，该假体基于独立的股骨柄与近段中空套袖相组配，术中可根据近段和远段股骨的形态及大小，任意选择组件进行组配，以兼顾假体在近段和远段髓腔内的充填和压配固定[2]。S-ROM假体的问世，为治疗Crowe Ⅳ型髋臼发育不良提供了有效的手段，文献报道远期临床疗效满意度可达93%[4-6]。围术期的精心护理及康复指导是决定手术成败的关键因素之一，故而针对S-ROM假体行THA(S-ROM-TKA)的护理也日益引起了更多的重视。然而，目前针对S-ROM-TKA治疗Crowe Ⅳ型髋臼发育不良的围术期护理的文献仍少见报道。本院关节外科2010年6月—2012年6月施行S-ROM-TKA结合粗隆下截骨治疗Crowe Ⅳ型髋臼发育不良15例，制订并实施了围术期护理计划，取得满意效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组共15例18髋，其中男6例、女9例，年龄32～63岁，平均(45.2±11.2)岁。根据常用的Crowe分型标准[7-10]，患者均为Crowe Ⅳ型。12例患者为单侧病变，3例患者为双侧病变。患者均有跛行，X平片检查提示股骨头变形严重，均有不同程度的骨性关节炎表现。术前Harris评分31～39分，平均(35.2±3.4)分。

1.2 手术方法

术中使用有近端涂层模块且远端光滑的S-ROM股骨柄假体和多孔涂层表面的髋臼假体。髋臼外径范围42～46 mm, 采用2枚螺钉固定髋臼。13髋使用22 mm小头假体, 5髋使用28 mm的小头假体。其中9例11髋使用自体结构性加盖来加强髋臼假体外侧的覆盖支持，修削股骨头植骨块，用3枚拉力螺钉固定于骨盆。另外6例7髋采用自体股骨颈松质骨于髋臼杯外上缘与骨床间打压植骨。所有15例18髋均作粗隆下缩短截骨，截骨平均长度37.8 mm(33～47 mm)。截骨位置位于大粗隆尖以下9～10 cm。

1.3 统计学处理

应用SPSS统计软件，进行正态性检验及方差齐性检验，满足条件后，采用配对t检验分析术前和术后末次回访时Harris评分。

2 结 果

本组13例得到随访，术后平均随访时间18～42个月，平均(22.3±6.8)个月，患者Harris评分为82～89分，平均(84.8±12.4)分，较术前(35.2±12.4)分显著提高(P<0.01)。X平片提示粗隆下截骨均骨性愈合，时间为8.5～13.2个月，平均(10.1±14.5)个月。本组所有患者切口均Ⅰ期愈合，未发生感染及术后假体脱位。1例患者出现坐骨神经牵拉损伤，保守治疗3个月后恢复。

3 术前护理

3.1 心理护理

本组患者平均年龄为(45.2±11.2)岁，较其他髋部疾病如股骨颈骨折、股骨头坏死行THA者小，患者往往更担心术后会影响其正常工作和生活，对关节功能及步态恢复的期望值很高。护理人员需向患者及其家属讲解此类手术的开展情况及S-ROM假体设计特点和使用优势，同时也应告知患者及家属即使手术成功，术后仍存在下肢不等长以及可察觉的跛行，并告知应对方案，使患者及家属能以积极、正确的心态接受手术。

3.2 术前准备

Crowe Ⅳ型髋臼发育不良存在股骨头高位脱位、假髋臼高位、股骨颈前倾角过大、股骨近段变形等多重畸形[1,11]，术前常规拍骨盆平片以及股骨近端正侧位平片，以评估脱位和股骨畸形程度；患髋CT扫描了解髋臼壁畸形情况；评估患髋软组织挛缩程度；测量患肢短缩的长度。

4 术后护理

4.1 生命体征观察

由于手术时间长、暴露广泛、软组织彻底松解、需行粗隆下截骨，出血量较大[1,12]，因而需严密监测生命体征。术后2 h内出血量应300 mL左右，若术后12 h出血量超过1 000 mL应立即报告医生。注意观察有无血容量不足的早期征象，如面色改变、烦躁、哈欠、头晕等。本组有1例患者术后1 h出现脉搏细速130次/min, 血压85/50 mmHg, 并伴有出冷汗、头晕等失血性休克的早期症状，经过补液、输血等抗休克对症治疗后好转。

4.2 疼痛护理

本组患者均行充分软组织松解、粗隆下截骨，患者术后必然会产生较为剧烈的疼痛，进而影响饮食、睡眠及生命体征，因而，需根据患者不同情况，给予适当的镇痛剂及术后常规使用镇痛泵，以减轻疼痛。护理人员应和患者进行必要的轻松、愉快的交谈，以分散其注意力，缓解疼痛。同时予术前镇痛，手术前24 h给予西乐葆0.2 g口服2次。术前2 h西乐葆0.2 g口服。西乐葆术前镇痛是通过对伤害刺激的阻滞达到减轻术后疼痛之目的。术后继续给予西乐葆0.2 g口服, 2次/24 h, 同时使用镇痛泵持续镇痛，疼痛明显时自控加压，给予冲击剂量。本组所有患者术后镇痛良好，术后第3天疼痛数字评分平均为3分，为康复锻炼打下良好基础。

4.3 并发症护理

4.3.1 神经损伤的护理：术中复位时会造成神经牵拉，有学者报道Crowe Ⅳ型髋臼发育不良行全髋置换术神经损伤的发生率可高达30%[13]。本组1例患者出现术后大腿前区感觉麻木，考虑为股神经麻痹。采取仰卧位屈髋60°, 放松股神经，同时予甲钴胺口服治疗，3个月后症状完全缓解。术后需注意观察是否存在神经损伤的症状及体征: ① 术后采取轻度屈髋屈膝位1周，防止坐骨神经及股神经过度牵拉; ② 观察髋关节有无屈伸功能障碍，如疼痛、麻木，伸足、伸趾功能障碍等。

4.3.2 双下肢肢体不等长：术中在重建旋转中心基础之上进行肢体长度平衡[12-15]。本组患者术后患肢短缩程度减少，单侧髋臼发育不良者患者术前双下肢长度差异平均52 mm (24～73 mm), 术后19 mm (13～28 mm), 但是患肢短缩仍然存在。本组术后3例患者存在轻度跛行。护理人员一方面需使患者克服心理障碍，以正确的心态对待双下肢不等长的现象；同时在功能锻炼过程中要注意帮助其纠正步行姿势，嘱患者双目平视，双肩保持与双下肢等宽，摆正体位后在扶助行器的帮助下行走，先迈患肢，健肢跟上。注意保持双下肢迈步大小一致；另一方面嘱其加厚患肢的鞋垫，以矫正双下肢不等长。跛行现象随着步态的熟练以及骨盆倾斜的纠正而逐步改善。

4.4 功能锻炼

S-ROM假体设计特点，其纵行嵴、袖套阶梯结构和类似髓内钉的夹板作用，是粗隆下截骨面旋转稳定性的保证，允许患者早期负重[16]。因而手术后第1～3天在护理的人员的指导下予足底静脉泵以及持续被动活动锻炼，以促进患肢静脉回流，减轻肿胀。本组部分患者在功能锻炼前担心活动可能导致假体移位、脱位、髋部不适、疼痛加剧，而产生错误的心理暗示，不敢进行主动功能锻炼。其中1例患者因拒绝功能锻炼，产生小腿腓肠肌酸痛、患肢肿胀等深静脉血栓形成症状，予及时处理后症状缓解。对此，功能锻炼前护理人员需与患者进行交流，并及时进行解释，以消除其思想顾虑，取得其信任及合作。功能锻炼过程中护理人员指导患者放松并与其交流，分散患者的注意力，以减轻其不适感[17]。术后第4～7天护理人员指导患者进行患肢外展功能锻炼，以提高外展肌群肌力，这对纠正步态非常有利。本组患者主要于病床上行抗阻力的肌肉等长收缩锻炼。本组所有患者均采取髋外侧入路，因而术后外展、内收较其他入路困难。最初护理人员需每天协助患者行患髋外展、内收功能锻炼。术后第8～14天指导患者行站立平衡以及借助步行器进行行走锻炼，锻炼过程中注意遵循平行杠-助行器-扶双拐的过程[18]。本组有4名患者坐起后随即下地行走，均出现不同程度的体位性低血压症状，经及时将其扶至病床上平躺休息后症状缓解。要求首次下床的患者遵循床上坐-床边坐-床边站的顺序，无体位性低血压不适症状产生后方可下床行走，以防意外情况的发生。手术后第3周开始对异常步态进行纠正[19]。本组出现的异常步态包括以下几种: ① 疼痛步态，表现为步态短促，患者呈跳跃式快速行走，步幅短，主要由于疼痛而引起，进行理疗、服用药物后缓解; ② 短腿步态，表现为斜肩步态。采用矫形鞋、垫后鞋垫等方法平衡双下肢长度。本组中有3例患者手术后仍然残有短腿步态，采取上述方法进行纠正。随着步态锻炼时间增加，短腿步态现象随之逐步改善; ③ 鸭步、仰胸凸肚步态、身体前倾步态等，均由于肌肉力量不够而导致，通过加强肌肉力量训练、纠正错误的行走姿势而得到改善。术后3个月复查平片提示截骨面部分愈合后逐步过渡到完全负重，术后6个月弃拐步行。

[1] Flanagin B A, Dushey C H, Rubin L E, et al. Total hip arthroplasty followed by traction and delayed reduction for Crowe IV developmental dysplasia of the hip [J]. J Arthroplasty,2013,28 (6): 1052.

[2] 鲍冬梅, 王丽婷, 刘敬莉. 髋臼发育不良伴骨性关节炎全髋关节置换术31例临床护理[J].齐鲁护理杂志, 2012, 18(2): 4.

[3] 李巍, 潘洁, 张倩, 等. 髋臼旋转截骨治疗成人髋臼发育不良的术后护理[J].医学理论与实践, 2011, 24(22): 2734.

[4] Zhong C, Cai X Z, Yan S G, et al. S-ROM modular arthroplasty combined with transverse subtrochanteric shortening for Crowe type IV congenital dislocation of hip[J]. Chin Med J (Engl), 2011, 124(23): 3891.

[5] 方淑莺, 谢凤兰, 康焱. 偏心性髋臼旋转截骨术治疗成人髋臼发育不良的康复护理[J]. 现代临床护理, 2011, 10(3): 23.

[6] 温晓燕. 3例先天性髋关节脱位患儿行组合式手术的护理体会[J].山西医药杂志, 2014, 43(5): 591.

[7] Hasegawa Y, Iwase T, Kanoh T, et al. Total hip arthroplasty for Crowe type Ⅳ developmental dysplasia [J]. J Arthroplasty, 2012, 27(9):1629.

[8] 王亮, 黄相杰, 高广凌. 人工全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨关节炎合并髋部骨折[J]. 中医正骨, 2014, 26(3): 60.

[9] 王豪. 全髋关节置换术治疗髋臼发育不良继发骨关节炎22例的效果观察[J]. 中国当代医药, 2014(9): 183.

[10] 陈凯, 蔡俊丰, 秦玉星, 等. 髋臼发育不良全髋关节置换术髋臼旋转中心原位固定与上移的比较研究[J]. 中华关节外科杂志, 2014, 8(1): 45.

[11] Sun Q C, Wang X H, Song B S, et al. Total hip arthroplasty for crowe type IV developmental dysplasia of the hip with S-ROM prosthesis[J]. Zhongguo Gu Shang, 2013, 26(2): 153.

[12] Fujishiro T, Nishiyama T, Hayashi S, et al. Leg length change in total hip arthroplasty with subtrochanteric femoral shortening osteotomy for Crowe type IV developmental hip dysplasia[J]. J Arthroplasty, 2012, 27(6): 1019.

[13] 顾建明, 杜辉, 邵宏翊, 等. 股骨转子下截骨的全髋关节置换治疗高脱位髋臼发育不良[J]. 中国组织工程研究, 2013, 17(48): 8331.

[14] 王学文, 魏立, 李艳超, 等. 打压植骨结合结构性植骨重建成人髋臼发育不良性骨缺损[J]. 重庆医科大学学报, 2013, 38(11): 1294.

[15] 周垂宝, 李明, 张元凯. 自体骨植骨在成人先天性髋臼发育不良全髋关节置换术中的疗效分析[J]. 山东大学学报: 医学版, 2012, 50(11): 100.

[16] 李如先, 张琴, 刘丽. 早期康复护理对全髋关节置换术患者日常生活活动能力的影响[J]. 实用临床医药杂志, 2012, 16(16): 101.

[17] 黄定安, 王卫根. 重建钛板治疗髋关节后脱位伴髋臼后壁骨折[J]. 中华全科医学, 2010, 8(5): 575.

[18] 陈波, 黄海洋, 杨政伟. 髋关节强直畸形16例的全髋关节置换手术疗效分析[J]. 第三军医大学学报, 2010, 32(22): 2460.

[19] 徐萍. 全髋关节置换术后延续护理的研究[J]. 实用临床医药杂志, 2010, 14(22): 92.