低分子肝素皮下注射方法的研究进展

王秋池，屠艳梅，李 惠

（江苏省苏北人民医院 心内科，江苏 扬州，225001）

冠心病目前是中国的常见病、多发病，其发病率高，病死率也极高。而抗凝治疗和抗血小板治疗在冠心病、脑梗死等疾病的治疗中占有着重要的地位，普通肝素（UFH）和低分子肝素（LMWH）是很重要的抗凝药物。低分子肝素（LMWH）为可有效抑制血栓形成的新型药物，与普通肝素相比，其生物利用度高，半衰期长，出血及血小板减少的并发症发生率低，近年来被广泛应用于临床，是急性冠脉综合征治疗中安全有效的抗凝药［1－2］。但是由于其抗凝作用、在皮下注射时刺破血管、血液渗入皮下组织等原因，低分子肝素会引起局部出血和疼痛，甚至是皮下血肿，还会造成患者以及家属的恐惧心理。国内外的专家学者一直在努力研究和改进肝素注射的护理措施，现就皮下注射低分子肝素的进针部位、进针方式、推药速度、注射后部位压迫方式、注射前后局部皮肤的处理等各方面进行综合性阐述，研究各种改进的注射方法在减少注射后的局部出血中的作用。

1 注射部位

1.1 传统的皮下注射部位

主要在上臂三角肌外缘，其次为前臂外侧、后背、大腿外侧［3］，由于这些部位的注射范围较为局限，且皮下脂肪较少，注射后针头极易误入肌层，引起皮下出血。

1.2 脐周上下5cm，左右10cm注射

杨静等［4］、刘冰等［5］则提出皮下注射的部位宜在腹壁脐周的上下5cm，左右10cm，避开脐周1cm处，因为脐周左右侧的皮肤松弛，脂肪组织丰富，且注射时容易捏起皮褶，注射针头不易刺入肌层。而脐周1cm处不易捏起皱褶，注射时深浅又难以掌握，注射不当易损伤肌层和血管，影响药物的吸收。

1.3 脐周上下5～7cm中心线两侧腹壁注射

宋小波［6］认为理想的注射部位为仰卧位脐上下5～7cm中心线两侧腹壁的皮下组织，因为此处皮肤松弛，易于捏起。

1.4 腹壁部位轮换注射

在同一个部位反复重复注射，会使药物在局部吸收浓度增加，极易导致注射部位局部的皮下出血。开月梅等［7］通过研究实验则认为注射时可规律轮换局部的注射部位，保证每个注射部位48h才能注射1次，注射时每个象限内的2次距离要有2cm左右，即将腹部注射部位以“＋”分为4个象限，以患者脐为中心，注射时4个象限按顺时针方向轮换注射部位，每个象限注射距离相距2 cm，避免同一注射部位重复注射。此种方法能有效减少注射部位的出血。

1.5 腹壁外缘连线的外1／3处上下5cm注射

朱敏等［8］研究发现在脐与腹壁外缘连线的外1／3处上下5cm范围行低分子肝素皮下注射，其出血发生率降低。

2 注射方式的选择

2.1 传统的注射方法

常规消毒后，左手紧绷皮肤，右手持注射器，固定针栓，使针头与皮肤呈30～40°，回抽无回血，将药液缓慢注入，注射完毕用棉签按压［3］。

2.2 垂直皱褶法

龙何英［9］、狄红月等［10］、胡云芝等［11］则认为应选择腹壁皮肤注射，注射时捏起腹壁局部皮肤，使其形成一皱褶，在皮褶处最高点垂直进针，回抽无回血后，缓慢注入药物，注射过程中始终保持这一皱褶。此种注射方法使得注射部位捏起皱褶的皮下组织间隙拉大，可防止注射针头刺入毛细血管，同时便于药物吸收，能有效防止注射部位的皮下出血，减少硬结的发生。

2.3 垂直屏气法

目前，各种注射方法无法克服因为注射时患者平静呼吸而导致注射针头的滑动，从而引起注射部位局部皮下组织的出血。杨秀梅等［12］认为，注射低分子肝素时，让患者屏住呼吸，可避免因注射时针头的局部滑动而增加局部毛细血管损伤的可能性，减少皮下出血和疼痛。

2.4 留置气泡技术

周新华［13］、王春梅等［14］、殷磊［15］通过试验证实应用一次性注射器抽吸适量药液排气后，让注射器内留有0.2～0.3mL的空气，使气泡在上，注射药液后，再注入注射器内的空气，使得注射针头内的药液全部注入局部组织，避免拔针时药液渗入皮下组织，减少药物对局部组织刺激，减少局部组织出血和患者的不适。

3 推注药液

3.1 缓慢推注药液

郭慧梅等［16］研究证实皮下注射低分子肝素推注时间30s，可使皮下出血发生率降低，其依据是缓慢注射可以产生较低的局部压力，仅引起更为轻微的组织损伤且给予了组织充分吸收药液的时间。Akpinar等［17］通过实验发现注射低分子肝素注射时间持续30s以及注射时间持续10s后再等10s后拔针，都比注射时间持续10s，能有效减少局部注射部位淤斑的大小和数量。由此可以推测缓慢推注药液，即注射时间持续10s后再等10s后拔针更适合于临床护士的操作，能减少药物在皮下组织的堆积，使药物在局部充分吸收，减少局部的压力，防止因针头刺破血管，药物渗入针刺处致血液渗出的淤斑。

3.2 稍快推注药液

张竹青等［18］总结临床工作经验得出，推注药液稍快，注射结束后暂停5s，使得针尖处的药液全部注入局部皮下组织，可避免针尖存留的药液在拔针时留于皮下，减少局部注射部位的出血。同时推注药液时间缩短，患者紧张情绪得以缓解，更易于被患者所接受。

4 注射器的选择

Hadley等［19］认为选择1mL的注射器与选择3mL的注射器相比，皮下注射低分子肝素时，所造成的局部注射部位的淤斑面积会更大，可能是由于1mL注射器注射低分子肝素时，推注速度较3mL注射器注射时更快或是其他未知原因。Rn等［20］认为可能是由于抽吸装有肝素瓶子的盖子时，注射针头变钝，注射时可能会造成注射部位的局部皮肤挫伤，从而引起局部皮肤的淤斑。通过实验，在每次注射前更换注射针头，但结果发现注射前更换注射针头对于淤斑的减少无明显效果。

5 注射后局部按压时间

5.1 按压时间

注射结束后是否需按压针眼对于皮下淤斑的影响许多学者有着不同的观点，曾锐等［21］、罗惠珍等［22］认为注射结束局部按压针眼3min可以降低局部皮下淤斑的发生率，但郭小菁［23］、杨静等［24］、侯立君等［25］认为注射结束不需按压局部针眼，且不能用棉签增加按压的力度，否则会造成人为的损伤，引起局部皮下血管壁的破裂出血。偶有注射毕药液溢出的现象，可用棉签轻放于局部5～10s即可。另有文献报道，注射局部需按压20min［26］。但也有研究［27］认为，冠脉介入治疗（PCI）术中大量应用ⅡbⅢa受体拮抗剂的患者，术后24h应用低分子肝素时，注射毕应延长按压时间，需3～4min，加上一定的力度。

5.2 按压方法

林琳等［28］研究提出提捏止血法，注射者左手将患者腹部注射局部提起捏成一凸起皱褶，针头垂直进入，迸针深度为针头的2／3。在注射过程中左手始终保持这一皱褶，回抽无回血后注入药液，拔针，继续保持注射部位皮肤皱褶2min，可减少皮下淤斑的形成。还有研究报道，腹壁脂肪厚度对按压时间有影响［29］。

6 其他方法

6.1 注射前按摩

王秋池等［30］研究认为注射前按摩局部皮肤3 min，可促进局部血液循环，有利于药物的吸收，从而减少淤斑的形成。

6.2 局部冷敷

关于局部冷敷是否有助于淤斑的减轻，Kuzu等［31］研究发现冷敷不能减少淤斑的发生，也不能缩小淤斑的面积，但是能够减轻患者的疼痛。

6.3 水胶体敷料治疗

任冬红等［32］研究认为低分子肝素注射后导致的皮下淤斑，宜尽早使用水胶体敷料治疗，其特殊的高分子材料，有利于改善局部组织微循环，加快吸收渗出液，从而消除局部淤血。

7 小 结

低分子肝素是一种抗凝剂，其作用机制是通过与抗凝血酶Ⅲ及其复合物结合，加强抗凝血酶Ⅲ对Xa因子的灭活而起抗凝作用，其有效性和安全性均优于普通肝素，因出血倾向小［33－44］、不良反应少而广泛应用于临床。皮下注射低分子肝素后的不良反应主要是注射部位的皮下出血，其皮下注射引起的局部出血与注射部位、注射方法、按压方法、按压时间及力度等有关。目前普遍认为宜选择脐周为注射部位，垂直进针、进针前留置空气、减慢注射速度以及延迟拔针、注射后提捏注射部位可预防和减少皮下淤斑的形成，但是对于注射后局部按压的时间没有统一的标准。注射低分子肝素后皮下出血的发生情况是否与经皮冠状动脉成形术中肝素的剂量存在关系，注射低分子肝素后皮下出血发生情况在不同人群（冠心病患者、冠心病PCI术后患者、房颤患者、外科大手术后患者、静脉血栓患者、肺栓塞患者等）中是否存在差异，这些问题都有待于进一步研究。在临床应用过程中，应结合患者实际情况选择最佳的途径及方法，尽可能减少局部皮下出血的发生，减轻患者的痛苦，保证低分子肝素的安全使用，不断完善和改进低分子肝素的注射方法，提高患者满意度。

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