1例重度营养不良的克罗恩病患者术后并发肠造口分离的护理

王 珂，徐金中，彭南海，朱维铭

（南京军区南京总医院 普通外科研究所36病区，江苏 南京，210002）

克罗恩病（CD）是以慢性肠道炎症性病变为主要表现的全身性疾病，病变位置常见于回肠，又称为慢性回肠炎、局限性回肠炎，临床表现为腹痛、腹胀、腹泻、腹部包块和肠梗阻，常以糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂为药物并联合外科手术进行治疗。CD患者营养不良发生率为50%，引起CD营养不良的原因包括摄入不足、消耗和丢失过多以及药物不良反应3大类［1］。肠内营养可以治疗诱导活动期CD缓解并维持缓解，能够促进肠黏膜修复，调整肠道菌群［2］。2013年8月本科收治1例长期使用激素伴重度营养不良的重症克罗恩病患者，行部分肠管切除与肠造口术，但由于营养不良和长期使用激素，术后出现肠造口皮肤黏膜分离，经过营养支持治疗和改良的肠造口护理，2个月后该患者EN使用全量，造口黏膜分离处创面愈合良好，后转至本院分院IBD治疗中心继续行营养支持治疗，现报道如下。

1 临床资料

患者男，29岁，2004年—2013年反复腹痛腹泻便血10年，长期服用激素联合SASP治疗，病情反复。肠镜提示：炎症性肠病；钡灌肠及上消化道造影提示：降结肠－空肠瘘，近半年体质量下降15kg，查体：患者一般情况差，慢性病容，满月脸，全身见多处暗紫色皮纹；腹平软，见多处手术瘢痕。入院查血：C反应蛋白42mg／L，总蛋白40.7g／L，血红蛋白97g／L，白蛋白29g／L，前白蛋白142mg／L，转铁蛋白0.7g／L。入院时体质量56kg，身高176cm，BMI为18.08kg／m2。NRS－2002营养风险筛查评分为5分（≥3分），存在营养风险，整体营养状况评估表PG－SGA评分为15分（＞9分），属于重度营养不良。诊断为：① 克罗恩病（A2L3B2＋B3p活动期）；② 降结肠－空肠瘘；③ 重度营养不良。于2013年9月12日在全麻下行结肠次全切除、部分小肠切除术、远端空肠插管造口、升结肠腹壁造口术，术后予补液、抗感染治疗。术后第3天经空肠造口管入肠内营养，EN支持效果不佳，2周后放置鼻肠管，远端空肠造口管与鼻肠管同时入肠内营养。术后1周（9月17日）出现升结肠造口皮肤黏膜分离现象，具体为造口12点至4点方向，创面长2cm、宽1cm、深0.7cm，黏膜分离处表面覆盖一层肉眼可见的黄白色脓性分泌物，疼痛剧烈。肠造口皮肤黏膜分离是造口术后并发症之一［3］，患者术后表面可见升结肠腹壁造口，由于长期使用激素会导致皮质醇增多症即库欣综合征（CS），患者皮肤菲薄加之病情危重、营养不良，术后1周出现升结肠造口皮肤黏膜分离。经过2个月的营养支持与改良的造口换药护理后，患者营养状况改善，造口分离处愈合良好。

2 护 理

2.1 改良肠造口护理

2.1.1 创面清洁处理：① 纱布蘸取温开水清洗造口周围皮肤，抽取生理盐水20mL冲洗创面，直到相对清洁；②取10mL注射器抽取3%过氧化氢液冲洗坏死组织直到肉眼可见正常新鲜肉芽组织为止；③ 取含有7.5%聚维酮碘溶液棉球若干轻拭创面，使消毒液停留片刻，再抽取10mL生理盐水继续冲洗3次待干。

2.1.2 人血白蛋白涂抹皮肤黏膜分离处：① 有文献报道，人血白蛋白可用于深度压疮以及新生儿红臀的治疗，人血白蛋白作为一种生物制品，具有供给营养、运输及解毒功能，能够增强创面局部的免疫力、改善局部血液循环、营养细胞、促进组织新生及上皮组织再生［4－5］。取当日点滴完的人血白蛋白瓶内残余液均匀涂在分离处待干；②常规涂抹造口护理粉，在溃疡处加量使用。将3M液体超薄敷料喷洒在造口周围皮肤喷洒2次待干。继续冲洗3次，生理盐水棉球擦拭待干；③按分离处尺寸裁剪合适大小银离子敷料填塞于造口与皮肤分离处起到保护、吸收渗液、抗炎的作用；④ 裁剪1个5cm×5cm大小正方形的溃疡贴。在溃疡贴中央裁剪出与造口基底大小合适的形状，将溃疡贴巧用贴于造口皮肤周围，亦将黏膜分离处也严密贴实，后将防漏膏涂抹在溃疡贴上，可避免初期频繁换药防漏膏残留在在皮肤表面难以清除；此外溃疡贴为水胶体敷料，可以吸收渗液，与防漏膏联合使用可双重保护分离处皮肤。

2.1.3 合理使用造口袋：在黏膜分离初期，因为频繁换药，选择康维德一件式造口袋。底盘按照造口基底2.5cm×3cm圆形裁剪，紧密贴合肠乳头基底将分离处覆盖以减少消化液渗漏。从下至上粘贴造口袋，将输液瓶悬挂篮用胶带压扁至高为7cm放进薄膜袋使其抬高膨胀，使粪便顺势流进薄膜袋从而进一步减少粪便在肠乳头处堆积渗漏。待创面好转后，用康维德两件式凸面底盘造口袋，可以更好地收集消化液，减少了对皮肤黏膜的刺激，可促进创面愈合。

2.1.4 更换频率：早期，每天换药。待创面无脓液渗出时，改为每隔1d换药1次并更换造口袋，持续10d。10d后，患者创面长1.5cm、宽0.7cm、深0.4cm，肉眼可见新鲜肉芽组织，改为每2d换药1次并改为更换两件式造口袋。2个月后创面完全愈合。

2.2 分段肠内营养＋消化液回输

临床营养支持已成为临床上许多疾病治疗中不可缺少的一部分，如炎症性肠病、放射性肠损伤、短肠综合征等［6］。患者为重度营养不良，术后第3天待肠道功能部分恢复即试行肠内营养。该患者术后肠道连续性中断，肠管短路，经远端空肠造口行EN支持，吸收面积减小，胃十二指肠长期不利用，营养支持效果未能明显改善。在患者上消化道功能恢复后，开始经鼻肠管给予部分肠内营养，逐步减少PN使用至停止达到TEN目标，具体如下：①初次肠内营养，无论通路均给予5%GNS250mL经营养泵泵入20mL／h，试 滴10h，无明显不适后将5%GNS改为营养制剂百普力500mL继续经泵注入20mL／h，恒温器调至38℃；② 细心向患者讲解在使用EN期间常见的不耐受情况，如腹痛、腹泻、腹胀，教会患者简单自我观察病情。分段EN期间严格记录24h出入量，遵医嘱留取24h尿及造口液，采用凯氏定氮仪检测患者的出氮量，根据每天的入氮量计算氮平衡；③ 每周一定时称体质量；初上EN每2h测手指血糖1次，糖代谢稳定后改为每6h测1次；营养专科护士每周1次行人体间接能量代谢检测及机体组成分析［7］；每天监测血常规及电解质，及时通过EN补充，保持内稳态平衡；④患者升结肠造口排出消化液3d均＞1000mL，遵医嘱经远端空肠造口插管行消化液回输。将升结肠造口消化液采用密闭式透明造口袋收集［8－9］，在无菌操作台上使用纱布过滤至其澄清无渣方可输注，4h内输完，严格记录消化液出量和回输进体内的实际量。该患者在EN期间，多次发生腹泻、腹胀、不耐受、吸收不良状况，予积极反复EN尝试、PN支持，采取生长抑素抑制消化液分泌及消化液回输，经过该阶段治疗，患者出院前鼻饲短肽类EN500mL／d、空肠造口管滴注短肽类EN 1000mL／d，消化液分泌明显减少。出院前查血：总蛋白66.3g／L，白蛋白41g／L，血红蛋白126g／L，前白蛋白303mg／L，转铁蛋白2.6g／L，血液营养指标改善明显。体质量60kg，BMI为19.36kg／m2，人体间接能量代谢监测指标与营养支持前比较均有明显改善。

2.3 功能锻炼

营养支持是进行体能锻炼的基础，合理的营养支持需要配合适当的体能锻炼，能够促进体内蛋白质的合成，有利于营养液的吸收和能量的转化及储存；功能锻炼可促进肠道蠕动、增加肠道血流量，有利于肠道功能的恢复。术后康复小组按照床上训练→90°坐位→床旁坐位→床边站立→床边行走→病室内行走的顺序进行，循序渐进。9月13日，术后第1天由责任护士指导患者进行床上抬臀锻炼、抬腿运动，每天3次，每次10下。患者手术创伤大，疼痛明显，床上运动持续到9月17日，9月17日开始下床活动，下床前责任护士负责清空造口袋，可暂停肠内营养，双套管分离负压吸引接引流袋，腹带包扎保护伤口减轻张力，嘱咐患者床边坐5min，防止体位性低血压的发生。由最初的搀扶站立活动到9月19日已可以独自站立并且床边行走。9月21日患者独立下床，每天2次独立行走，每次行走约50m，后逐渐增加。功能锻炼结束后，责任护士连接负压，保持管路通畅，酌情予造口换药。

3 小 结

目前，肠造口皮肤黏膜分离给护理上带来很大困难，传统使用粉、膜、膏的造口护理不能缩短皮肤黏膜的愈合时间。在借鉴湿性愈合理论以及新型敷料的基础上，配合人血白蛋白的涂抹、溃疡贴以及输液悬挂篮的巧用都在一定程度上促进了造口皮肤黏膜的愈合，同时营养状况的改善也是该患者造口皮肤黏膜愈合的重要原因之一，营养支持不仅仅是纠正营养不良，对于CD患者更重要的是营养治疗，营养支持不但能治疗和预防CD所造成的营养不良、改善生活质量、降低手术并发症发生率和病死率，而且还能诱导和维持疾病缓解［10－11］。分段肠内营养使用及消化液回输期间，教会患者对自我病情进行观察，并加强功能锻炼健康宣教，严格记录24h出入量，维持内稳态的平衡。针对该患者的特点与临床医师、造口护理师、营养专科护士、术后康复训练小组通力合作，为患者制定详细的治疗与护理方案，经过3个半月的治疗与护理，患者最终康复出院。

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