经皮加压空心螺钉内固定治疗舟骨骨折

武展雄，任龙韬，郭志坚

(太原市中心医院骨科，山西 太原 030009)

舟骨骨折是腕部常见骨折，约占腕骨骨折的60%[1]。过去常常采用保守治疗，较长时间制动致手、腕关节僵硬，影响功能康复。近年来许多医生提倡对于新鲜的舟骨骨折应早期内固定治疗。有研究表明：舟骨骨折行空心螺钉内固定治疗，可及早进行功能锻炼[2]。选择背侧还是掌侧入路进行螺钉内固定是由舟骨骨折类型决定的。目前采用切开复位空心螺钉内固定治疗新鲜舟骨骨折的研究报道较多，但经皮空心加压螺钉治疗舟骨骨折的报道少见。本文旨在探讨经背侧或掌侧经皮使用空心加压螺钉治疗无移位或轻度移位新鲜舟骨骨折的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 自2010年1月至2012年12月，太原市中心医院骨科收治9 例无移位(或轻微移位)新鲜舟骨骨折患者，行经皮加压空心螺钉内固定治疗。其中男7 例，女2 例；年龄21～43 岁，平均30 岁；左侧2 例，右侧7 例。行CT检查，按Herbert舟骨骨折分型，Herbert B2型6 例，Herbert B3型3 例。均在伤后2周内手术。其中B2型均采用掌侧入路，B3型采用背侧入路。

1.2 手术方法 患者平卧位，患肢外展于侧台。全麻或臂丛麻醉下进行手术。术前透视确认舟骨骨折是否移位。大多数移位较小的舟骨骨折，可通过从掌侧向背侧推挤舟骨结节获得复位。有移位骨折者，通过手法复位或打入克氏针，相对撬拨至骨折复位。a)掌侧入路。前臂旋后位，腕背伸约45°，标记舟骨结节，选用1枚0.8 mm导针从舟骨结节的远端中点进针，导针与前臂长轴成45°，在C型臂监视下钻入导针，正位片上导针位于舟骨远端桡侧缘稍偏内侧，侧位片上导针进针点、桡骨关节面背侧缘、头月关节间隙中点三点应在一直线上，向尺背侧和近端方向进针。透视下导针位于舟骨纵轴中心，测量导针在舟骨内的长度，开口，拧入合适长度的空心螺钉，将螺钉置于在远端和近端均位于关节面下2 mm的位置。b)背侧入路。腕关节屈曲约45°，舟骨近极于腕背Lister结节稍远侧可触及。从舟骨近极稍偏尺侧打入导针，指向掌侧舟骨结节，正侧位透视导针位于舟骨中央轴线。将导针穿出掌侧皮肤，电钻回拉，使导针尾部位于舟骨近极软骨下，桡腕关节活动不受限。将腕关节置于中立位，导针在正侧位、舟骨位透视下皆位于舟骨中央轴线。屈腕约45°，将导针从背侧穿出皮肤。透视监视下，用电钻从背侧将导针回拉至针尖刚好埋入舟骨远极皮质下，测深。开口前钝性分离至舟骨近极，使用套筒，避免开口时损伤周围软组织或肌腱。由背侧顺导针拧入相应长度空心加压螺钉，最后透视，检查骨折对位情况及螺钉位置。

1.3 术后康复 9 例患者均于手术后第2天就开始肩肘关节及掌指关节、指间关节的功能锻炼。每月复查X线片，必要时进行CT检查，影像学显示骨折愈合后，可逐渐开始恢复强度较大的活动。对于舟骨近端骨折的患者，术后给予腕关节制动4周再开始进行腕关节主动活动功能锻炼。对于舟骨腰部骨折的患者，术后早期即可进行指导下的腕关节主动活动锻炼及手指抓握锻炼。

2 结 果

本组病例获随访10～12个月，平均10.8个月，无舟骨骨折不愈合情况发生。随访期间9 例骨折均愈合，愈合时间2～4个月，平均3.1个月。术后随访中腕关节功能评定参照Krimmer评分标准[3]，优5 例，良2 例，可2 例；患手握力恢复至健侧的80%以上，活动度达到健侧90%以上；无疼痛等不适感觉，没有并发症。于术后平均7周(5～11周)患者恢复原工作，复查X线片或者CT，明确骨折愈合后逐渐恢复相关体育活动或体力劳动。

3 讨 论

舟骨骨折容易发生于青壮年，最常见的受伤机制是：摔倒时手掌着地，腕关节极度背伸、桡偏，此时桡舟头韧带和桡月韧带紧紧牵拉舟骨腰部，使舟骨牢牢固定于桡骨舟状窝，桡骨后缘也阻挡舟骨背伸，巨大的应力导致舟骨骨折。受伤时腕部受力的差异导致舟骨不同部位的骨折，而以舟骨腰部骨折常见。

对于新鲜腕舟骨骨折，如果移位明显或对腕关节功能有较高要求，应该尽早手术治疗以获得骨折端解剖复位及坚强固定，有利于腕关节尽早功能锻炼，尽量减少创伤性关节炎的发生。而切开复位无论选择背侧入路还是掌侧入路，经常破坏关节囊结构及相应血供，损伤较大，对骨折愈合及后期功能均有影响[4]。

本组9 例患者采用经皮空心加压螺钉固定治疗腕舟骨骨折，没有剥离骨折端周围软组织及切开关节囊，创伤相对较小，对舟骨血液供应破坏少，有利于骨折的愈合。由于坚强的固定，术后可早期进行腕关节的功能锻炼，达到较好的功能恢复。

根据我们的经验：对于腕舟骨腰部骨折患者，常规采用掌侧入路，进针点略偏桡侧，不干扰桡侧腕中关节，减少对舟骨的近极关节面的损伤。对于无移位或轻度移位但可闭合复位的不稳定型舟骨近侧三分之一骨折的患者，由于近端骨块较小，我们可选择背侧入路使螺钉能够达到有效固定。

本组病例中，舟骨骨折均为无移位或移位较小，影响手术质量的关键就是准确完成螺钉的放置。舟骨骨折骨不愈合发生率较高，故对置入螺钉的位置和长度有较高要求。只有将螺钉置于舟骨中心长轴线，才能达到力学的稳定。生物力学研究表明，相对较长螺钉的力学稳定性要优于短螺钉。但是，如果螺钉过长超出关节面，将造成关节软骨面的磨损，导致创伤性关节炎的发生。因此，目前认为：沿着舟骨的中心长轴线放置螺钉，其在近端和远端位于关节面下2 mm[5，6]，可达到最佳的效果。对于轻度移位或不稳定骨折，开口和拧入螺钉前可再打入1枚防旋转的细克氏针，拧入螺钉后取出防旋针。对于舟骨近端不稳定骨折，在腕关节活动时远骨折块相对于近端骨块形成较大的力矩，可导致螺钉松动和加压散失，固定失效。对于此种情形，为减少骨折端的应力，可从舟骨远端向头状骨打入1枚细克氏针，临时限制腕中关节的活动。术后影像学证实骨折愈合后再取出该克氏针。

随着社会的进步，患者对术后皮肤美观性及功能的恢复，要求越来越高。我们主张对于无移位及可闭合复位的不同类型舟骨骨折采用经皮掌侧或背侧入路空心加压螺钉内固定治疗，具有临床疗效满意、伤口瘢痕小、骨折愈合时间短的优势。

参考文献：

[1]Waitayawinyu T，Mcallister WV，Katolik LI，etal.Outcome after vascularized bone grafing of scaphoid nonunions with avascular necrosis[J].J Hand Surg(Am)，2009，34(3)：387-394.

[2]王旭东，赵维波，曲建林，等.Herbert螺钉治疗非稳定型腕舟骨骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(1)：89-90.

[3]Krimmer H，Wiemer P，Kalb K.Comparative outcome assessment of the wrist joint mediocarpal partial and to talarth rodesis[J].Handchir Mik Rochir Plast Chir，2000，32(6)：369-374.

[4]Chan KW，McAdams TR.Central screw placement in percutaneous screw scaphoid fixation：a cadaveric comparison of proximal and distal techniques[J].J Hand Surg(Am)，2004，29(1)：74-79.

[5]Dodds SD，Panjabi MM，Slade JF 3rd.Screw fixation of scaphoid fractures：a biomechanical assessment of screw length and screw augmentation[J].J Hand Surg(Am)，2006，31(3)：405-413.

[6]McCallister WV，Knight J，Kaliappan R，eta.l Central placement of the screw in simulated fractures of the scaphoid waist：a biomechanical study[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(1)：72-77.