有限切开复位锁定钢板内固定治疗Pilon骨折

杜玉喜，刘年喜，牛智慧

(泽州县人民医院，山西 晋城 048000)

Pilon骨折是指经胫骨远端关节面的胫骨下1/3骨折，约75%～85%合并腓骨骨折，多由高能量的垂直暴力和低能量的旋转暴力共同导致，由于受伤时足所处的位置及暴力方向和能量的不同，导致了Pilon骨折表现的复杂性和多样性。由于关节面压缩粉碎、软组织损伤严重、术后并发症发生率高，常对关节功能造成严重影响。如何重建骨骼结构以最大限度恢复踝关节功能，目前已有多种方法[1]，但术中固定困难、创伤大，如何减轻创伤、有效固定一直是困扰骨科医师的难题。自2011年3月至2012年9月，泽州县人民医院采用胫骨远端前外侧锁定钢板(“L”型锁定钢板)有限切开治疗54 例Pilon骨折，现进行回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 伤前存在双侧下肢活动障碍的患者排除出组，本组54 例患者，男43 例，女11 例；年龄23～57 岁，平均42.9 岁。左侧31 例，右侧23 例；致伤原因：高处坠落伤21 例，交通伤22 例，重物砸伤4 例，摔伤7 例；闭合性骨折47 例，开放性骨折7 例。合并同侧腓骨骨折37 例，骨盆骨折3 例，腰椎骨折1 例。按Ruedi-Allgower分型[2]，Ⅰ型28 例，Ⅱ型17 例，Ⅲ型9 例。

1.2 手术方法 本组中7 例开放骨折经急诊手术严格清创后均Ⅰ期闭合伤口，46 例患者因软组织肿胀严重给予持续跟骨牵引，牵引重量4～6 kg，待软组织肿胀减轻、张力性水泡吸收消退、皮肤皱纹出现、开放性伤口无感染迹象后行择期手术[3，4]。5 例采用气管插管全身麻醉，49 例采用硬膜外麻醉。根据治疗Pilon骨折的AO原则[5]，首先重建腓骨长度：取腓骨后外侧纵行手术切口，暴露腓骨骨折断端予以解剖复位并行钛板内固定。胫骨骨折则采用胫骨前外侧弯向内踝的手术切口，显露胫骨远端及关节面，复位内踝、前外侧和后踝主要骨折块，将接骨板在前方肌间隔和血管神经束下，沿着胫骨外侧皮质贴骨膜在皮下向近端滑动插入。拧入远端4枚锁定螺钉，并在C型臂下进行踝关节正侧位透视确认关节面复位满意，同时远端4枚螺钉位置与关节面平行且不会进入关节，最后于钢板近端取皮肤切口，拧入钢板近端锁定螺钉。在此过程中特别注意保护在近踝关节处穿过手术切口的腓神经浅支。合并内踝骨折予以空心钉固定，若胫骨远端后内侧骨折块难以稳定固定，可取胫骨内侧纵行手术切口，以一钛板塑形后固定骨折块。胫骨远端骨折复位后留下的骨缺损则予以人工骨植骨。

1.3 评价标准 手术后第2天、1.5、3、6、12、24个月常规行患肢踝关节正侧位X线并检查踝关节活动情况。踝关节功能采用Bourne标准[6]进行疗效评定，优：踝关节活动度为正常的75%以上，X线显示骨折解剖复位，踝穴间隙正常。良：轻度酸痛，在不平路面行走时酸痛加重，行走略受影响，踝关节活动度为正常的50%～70%，X线显示内踝骨折移位在5 mm以内，距骨移位1 mm以内，胫骨前后缘骨折移位在3 mm以内。差：疼痛较重，行走困难，关节活动少于正常50%，X线显示较良者差。

2 结 果

本组54 例患者，手术用时1.50～3.75 h，平均2.35 h；置入胫骨远端前外侧锁定钢板所用切口长度8～15 cm，平均11.26 cm；完成手术所需切口长度16～21 cm，平均18.32 cm；术中出血50～300 mL，平均148.65 mL。本组病例均获得随访，随访时间6～18个月，平均11.8个月，患者均达到骨性愈合，平均愈合时间为3.8个月(3～9个月)。按照Bourne标准评价，优34 例，良15 例，差5 例，优良率90.7%。

3 讨 论

Pilon骨折属于关节内骨折，关节面的解剖复位及胫骨力线的恢复是Pilon骨折治疗的关键。目前，除少数无移位的裂纹骨折和不能耐受手术的患者外，多数的Pilon骨折都倾向于手术治疗，但是由于Pilon骨折的复杂性和多样性，术中软组织损伤较大，难以有效复位关节面并提供坚强固定，术后常常出现皮肤坏死、慢性感染、骨髓炎以及畸形、关节僵硬和创伤性关节炎，病残率极高，所以胫骨远端前外侧锁定钢板的出现为手术治疗Pilon骨折提供了新的选择。

3.1 胫骨远端前外侧锁定钢板的优势 a)解剖型设计利于钢板与胫骨远端骨质贴附；b)钢板干部厚度为3.6 mm，具有足够的刚性，远端渐薄为2.5 mm，可有效减轻术后伤口周围皮肤张力；c)钢板独特的“L”型设计具有三维稳定性；d)锁定螺钉钉尾埋入钢板使螺钉突出最小化；e)远端锁定螺钉形成“竹筏效应”，为关节面提供有效支撑；f)瞄准锁定Volkman′s三角和Chaput骨折块并可有效把持后踝；g)头端的3个克氏针孔平行于关节，可置入克氏针用于临时固定骨折块，并显示靠近关节的程度[7]。

3.2 胫骨远端前外侧锁定钢板的不足 手术中发现，在本组Pilon骨折的病例中如合并有胫骨远端后内侧骨折块时，该钢板难以有效把持该骨折块，在这种情况下需在胫骨内侧补充一链条板以稳定该骨折块，防止其移位。

3.3 治疗中需关注的问题 a)手术时机的选择应视软组织情况而定，Pilon骨折多伴有皮肤挫伤、张力性水疱、局部张力高或伴开放损伤，早期手术会增加皮肤坏死及伤口感染的概率。对于软组织肿胀的患者均行跟骨牵引，待肿胀消退后行手术治疗，开放性骨折行清创缝合，跟骨牵引，待软组织条件好转后行手术治疗；b)合并腓骨骨折的Pilon骨折，应先行固定腓骨以恢复肢体长度，防止短缩畸形；c)对于复位后骨质缺损严重的患者必须植骨，这样可以促进骨折愈合和增加骨折稳定性，有文献报道，若在第1次手术时植骨较少，则会明显延长骨折的愈合时间[8]；d)手术中应尽量恢复关节面的平整，在保护软组织的前提下提供坚强固定，不强求非关节面骨折块的解剖复位。

综上所述，胫骨远端前外侧锁定钢板有限切开治疗Pilon骨折能准确复位关节面，必要时配合空心钉及链条板等内固定材料可提供骨折端的坚强固定，保护局部软组织血供，手术创伤较小，术后踝关节功能恢复好，值得推广应用。

参考文献：

[1]俞光荣，汪文.Pilon骨折治疗方法的选择和疗效评价[J].中华骨科杂志，2007，27(2)：149-154.

[2]Ruedi T.Fractures of the lower end of the tibia into the ankle joint：results 9 years after open reduction and internal fixation[J].Injury，1973，5(2)：130-134.

[3]杨军，顾始伟，顾海伦，等.有限切开内固定结合LCP治疗Pilon骨折68例[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(6)：558-559.

[4]杨光，汤欣，刘谟震.Pilon骨折的手术治疗策略[J].中国骨与关节外科，2008(Z1)：260-263.

[5]王满宜，杨庆铭，曾炳芳.骨折治疗的AO原则[M].北京：华夏出版社，2003：545.

[6]Bourne RB.Pilon fractures of the distal tibia[J].Clin Orthop Relat Res，1989(240)：42.

[7]徐东，时菊明.胫骨远端前内侧入路结合L形锁定板及医用硫酸钙治疗Pilon骨折12例[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27(8)：771.

[8]夏洪刚，李杰，吕德成.Ⅱ一Ⅲ型Pilon骨折治疗与影响疗效因素分析[J].中国矫形外科杂志，2009，17(2)：88-90.