手术治疗跟骨骨折47 例分析

车晓凌

(中信机电制造公司总医院骨科，山西 闻喜 043801)

跟骨骨折临床上较为常见，占全身骨折的1%～2%，占足部骨折的75%，跟骨骨折大部分为关节内骨折，骨折线经过距下关节面，以往采用手法复位石膏外固定治疗，由于跟骨不能解剖复位，骨折畸形愈合，距下关节面不平整引起创伤性关节炎，跟骨变宽，腓骨长短肌腱受挤压引起跟外侧疼痛，贝氏角变小，提足跟力量减弱。跟骨外翻、扁平足等畸形。近年来，由于对跟骨骨折解剖、生物力学的认识逐渐加深，以及外科手术技术的发展，切开复位内固定取得了较好的疗效[1]，回顾中信机电制造公司总医院2009年1月至2012年12月47 例跟骨骨折，均采用切开复位钛板内固定，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组病例47 例(52足)，男35 例，女12 例；年龄31～55 岁；左侧19 例，右侧23 例，双侧5 例。根据Sanders分型[2]，Ⅱ型28足(ⅡA10足，ⅡB14足，ⅡC4足)，Ⅲ型20足(ⅢAB6足，ⅢAC9足，ⅢBC5足)，Ⅳ型4足，术前均摄患足跟骨侧位及轴位片，跟骨三维CT重建，术前测量Böhler角-5°～17°，平均(9.7±3.4)°，Gissane角85°～110°，平均(98±10.3)°，跟骨增宽幅度为3～14 mm，平均(9.7±2.5) mm。

1.2 术前准备 入院后将患足置于布朗氏架上，抬高患肢有利于消肿，有水泡者注射器抽出渗液，给予脱水消肿及抗感染治疗，待肿胀消退，皮肤出现皱褶时手术。

1.3 手术方法 硬膜外麻醉或全麻，单足采用健侧卧位，双足采用俯卧位。采用跟骨外侧“L”形切口，起至跟腱与腓骨后缘的中点偏后，外踝尖上约5～6 cm，纵行向下至足背与足底皮肤交界处向前至第五跖骨基底，交角处呈弧形，全层切开皮肤皮下，不行皮下游离，于跟骨外侧锐性分离，切断跟距韧带，全层翻起跟骨外侧皮瓣，分别于距骨体、距骨颈，骰骨处置入2.0 mm克氏针，折弯牵开皮瓣，后方显露跟骨结节，前侧显露至跟骰关节，轻微内翻显露距下关节，翻起跟骨外侧骨块，可见后关节面骨块而向下翻转，清理距下关节血肿，复位距下关节骨块，克氏针临时固定，取3.5 mm斯氏针横形穿过跟骨结节向后下方牵引，恢复跟骨的长度及高度，Böhler角，并纠正内外翻畸形，纵向克氏针固定跟骨与距骨，将粉碎的外侧壁挤压复位，纠正跟骨增宽，X线透视关节面平整，跟骨长宽高恢复，跟骨外侧板固定，冲洗伤口，留置负压引流，0号薇乔线间断缝合皮下组织、皮肤，取一块纱布卷成约1 cm厚垫于外踝尖下，加压包扎。

1.4 术后处理 应用抗生素预防感染，抬高患肢以利于消肿，48 h后拔除引流装置，定期换药保持伤口干燥，3周后拆线，8周拍片复查，12周逐渐负重锻炼。

2 结 果

47 例均获随访，随访时间为12～36个月，平均为(15.6±3.0)个月，采用美国足踝外科Marylang足评分系统评分[3]，优25足，良22足，可5足。术后Böhler角23°～41°，平均为(30.5±4.0)°，Gissane角为100°～130°，平均(120.6±11.3)°，跟骨增宽0～4.5 mm，平均(3.6±1.3) mm。皮缘坏死4 例，经换药延迟拆线愈合，切口感染1 例，经清创VSD吸引愈合。创伤性关节炎3 例，其中1 例行距下关节融合。

3 讨 论

3.1 跟骨骨折的解剖 要很好的治疗跟骨骨折，必须准确地理解跟骨骨折的解剖。跟骨骨折一般分为五大主要骨块，跟骨结节骨块，后关节面骨块，载距突骨折、前内侧、前外侧骨块，跟骨结节骨块向前向近侧移位并内翻，后关节面骨块常向下方翻转，载距突骨块由于周围坚强的韧带与距骨固定，无移位，载距突骨块是其他骨块复位的参照，后关节面、跟骨结节骨块复位均是以它为标准。跟骨骨折切开复位的顺序首先恢复结节骨块与载距突，或内侧壁骨块的轴向排列，纠正跟骨内翻畸形，1枚克氏针轴向固定。其次复位后关节面平整，抬起向下翻转的后关节骨块，以距骨关节面为模版使后关节面解剖复位，最后复位外侧壁和前侧骨块。跟骨有五个重要的皮质区，分别是后方跟骨结节，前突前内侧，Gissane角下方柱托区，后侧关节面和中间关节面的软骨下骨，这些部位螺钉固定能够提供很好的力学支撑，其中后方关节软骨下骨与跟骨结节必须螺钉坚强固定，它们是维持Böhler角及关节面平整的关键。

3.2 解决主要问题，缩短手术时间 跟骨骨折需要处理三个主要问题：a)减小的Böhler角的恢复；b)后关节面平整，即后关节面解剖复位；c)跟骨宽度的恢复。波及距下关节的跟骨骨折，Böhler角变小，若处理不当，Böhler角没有恢复至正常范围，足弓塌陷，跟腱松弛，继发跖筋膜炎，从而引起跟骨处疼痛，跛行等后遗症。陈雁西等[4]报道，Böhler角对踝-后足功能的影响较大，且与美国足踝外科协会的踝足功能评分呈正相关，即角度越大，评分越高。跟骨骨折使跟骨结节向近侧移位缩短，后关节面塌陷、反转，Böhler角变小或变负，手术中显露跟骨外侧壁后，首先于跟骨结节处横行置入1枚斯氏针，向后下牵引，既恢复跟骨长度，又使跟骨结节下移，恢复高度。第二步，掀开外侧壁骨块，可见移位后关节面，抬起复位，这是恢复Böhler角的关键。

手术治疗跟骨骨折恢复后关节面的平整非常重要，距下关节是足踝部重要关节，完成足的内外翻运动。Magnan等[5]报道，距下关节面即使有1～2 mm的轻微台阶就会引起跟骨后关节面力学负荷的变化，导致较低的功能结果评分和较高的距下关节炎发生率。Zwipp等[6]认为后关节面骨折台阶大于1 mm均应切开复位。术中掀开外侧壁骨块后可见塌陷翻转后关节面骨块，其内侧关节面很少移位，以它为标准复位，克氏针固定至截距突，X线透视再次确认关节面解剖复位。

3.3 切口并发症的预防 跟骨骨折切开复位钢板固定后切口并发症很常见，文献报道其并发症的发生率为5%～27%，跟骨是典型的“皮包骨”，跟骨外侧仅有皮肤及皮下组织，跟骨骨折时，皮肤软组织也会受损伤，表现为肿胀及水泡，抵抗力低下，因而跟骨骨折的手术时机很重要，公认为皮肤皱褶征阳性时行手术治疗。跟骨手术切口为跟骨外侧“L”型切口，足背的皮肤由胫前动脉供应，足底的皮肤主要由腓血管供应，从它们的交界处切开即外踝尖至足底的下1/3处有利于皮肤愈合[7]。皮肤切开时要注意全层切开，不进行皮下游离，不使用电刀，从跟骨外侧壁锐性分离，掀起皮瓣并采用不接触技术牵开皮瓣，3枚克氏针分别固定于骰骨、距骨颈及后侧距骨体，牵开皮瓣。切口包扎时在外踝下方垫纱布块，有利于加压包扎，减少出血和渗液。本组患者皮肤并发症较少，与我们精心保护皮瓣，微创操作是分不开的。

总之，跟骨骨折的切开复位内固定不仅要重视跟骨外形即长度、宽度、高度的恢复，更要重视皮肤软组织的保护，这样才能更好地治疗跟骨骨折，取得优良的效果。

参考文献：

[1]吴志军，黄燎原，应江炜，等.手术治疗关节内跟骨骨折54例临床分析[J].临床骨科杂志，2010，13(1)：36.

[2]王亦璁.骨与关节损伤[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2008：1548-1549.

[3]张世民，李海丰，黄轶刚.骨折分类与功能评定[M].北京：人民军医出版社，2008：348-350.

[4]陈雁西，施忠民，金丹，等.跟骨骨折术后三维形态学特征与踝一后足功能的相关性：一项多中心研究结果[J].中华骨科杂志，2013，33(4)：291.

[5]Magnan B，BortoIazzi R，Marangon A，etal.External fixation for displaced intra-articular fractures of the calcaneum[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(11)：1474-1479.

[6]Zwipp H，Rammelt S，Barthel S.Calcaneal fractures-open reduction and internal fixation[J].Injury，2004，35(Suppl 2)：46-54.

[7]梅炯，俞光荣，朱辉，等.开放复位内固定治疗跟骨骨折69 例[J].骨与关节损伤杂志，2000，15(5)：332.