济南军区总医院提高甲级病案率的主要做法

冷文玉

病案质量集中地反映一个医院的基础医疗质量[1]。为此，笔者所在医院成立病案质量检测办公室，由质管科与回聘老专家共同组成。根据相应的评审标准，认真细致地检查全部死亡病案和部分出院病案。并根据病历中存在的主要问题制定相应的措施。经过几年的实施，甲级病案率由2010年的95.93%上升到2012年的99.14%。现将笔者所在医院的做法报告如下。

1 病案记录存在的主要问题

通过系统复查，2010年前的出院病案及死亡病案，发现已往病案中存在下述主要问题。

1.1 病程记录不完整 ①对重要的检验、检查结果无记录无分析，也无解释和处理；②治疗措施不具体，如“抗感染治疗”，无具体药物、剂量、时间；治疗效果和药物反应在病程记录中未体现；化疗者无化疗方案、无疗程次数、无疗程时限、无各种药物的用法和总剂量、无不良反应；③调整和更改医嘱时，不记录原因和理由；④重要的检验、检查结果无记录、无分析、无解释、无处理；⑤病程记录缺乏连续性、系统性。

1.2 诊断依据不充分，缺乏科学的分析 有2个以上诊断者，未分别列举各自的依据和理由。

1.3 诊疗计划不全面不详细 ①与疾病相关的检验及检查，包括项目和完成时间记录不全面；②治疗计划应具体到某种药物、剂量、用法、时间及疗程等，这方面做的较欠缺；③对拟作何种手术、采用何种麻醉、何时实施、术前准备等，无详细记录。仅用一句话：完成术前准备。

1.4 病历诊断不确切 部分病历有初诊而无确诊；错误诊断无修正诊断；住院期间发现的疾病无补充诊断。

1.5 手术情况描述不完整 大手术、重大脏器切除，未定术式手术，无术前讨论；重大手术、脏器切除及新开的业务技术必须有审批报告。

1.6 死亡病历中死亡时间不符 抢救记录中的死亡时间、体温单中的死亡时间及临时医嘱中的死亡时间不一致。

1.7 抢救次数记录不符合要求 非手术人员书写手术记录，术后有感染病历首页不填写等。

1.8 无科主任查房或查房不及时的记录或代签主任名字2010年抽查不合87份不合格率24%，2012年几乎杜绝，仅仅4份。

2 问题病案产生的主要原因

2.1 重视程度不够 主要表现在两个方面：一是学习不够。按规定科主任查房应至少1次/周，而在抽查的2010年病案中，有87份病案无科主任查房或查房不及时的记录。有不少科主任认为，只要有非行政主任的高职人员查房即可代替科主任查房。二是随意性大，不按规定执行。如科主任审签制度落实不好。有些科主任是只签不审；有的是由非行政主任代签；也有的是下级医师模仿科主任的笔迹进行签字。

2.2 上级医师指导、审修力度不够 对年轻医师、进修医师如何帮带、指导，对书写的病历如何进行审修，上级医师未尽到责任。从抽查的病案发现，对病历未进行审修的占9.0%；有的虽有上级医师的签字，但病历中仍存在不少问题，分析其原因是上级医师只签字不审修或审修力度不够。

2.3 奖罚力度不够 医院在综合目标管理4项指标中，效率、管理、安全指标各为200分，质量指标400分，总分1000分。其分值与奖金挂钩。但在质量管理指标400分中，其病案质量只有20分，只占总分值的2%，对科室及个人奖金影响不大，导致医师对病案书写质量不重视。

3 提高甲级病案率采取的主要措施

3.1 加强教育，提高认识 全院、各临床科室举办各种形式的讲座、学习班，狠抓“三基”训练，贯彻基础医疗教育学习，这是提高医护人员业务素质的根本途径。同时克服“重科研，轻临床，轻基础医疗”的不良倾向[2]。把医院管理和医疗质量管理引向正确轨道。

3.2 抓好岗前培训 首先抓好新提升科主任的岗前培训。科室病案质量的高低，与科主任的重视程度和管理水平至关重要。医院实行外出参观学习，邀请专家教授讲评“学科带头人和学术带头人”的作用。并组织学习有关规定、制度及常规，不断提高其管理水平。其次抓好新入科医师病案书写教育，重点是病案格式及正规书写教育现病史的采集，系统体格检查以及实验室和特殊检查的选择和确定。主治医师严格把关，给住院医师养成良好的习惯，避免病历差错的发生。

3.3 加大奖罚力度 ①增加了病案检测质量分值：由原来的20分增到100分，医疗制度落实为150分，甲级病案率未达标低一个百分点扣10分，出现1份丙级病案扣20分并与科室和个人当月奖金、科室年终评选先进、个人评定技术职务挂钩；②病案质量检测办公室将每月病案质量检测情况，以书面文字通报全院，好的提出表扬，差的直点科室及个人的名；③定期组织优劣病案展览。

3.4 做好检查监督 充分发挥病案质量检测办公室的作用：①加强与科室联系，情况及时反馈：对存在的问题及好的方面及时通报给业务机关；②随时实行动态检测：不仅对出院病历进行检查，还定期对现住院患者病历实行动态检查，对查出的问题及时给予指出并纠正；③协助业务机关做好定期病案质量讲评，针对存在问题，及时进行分析、总结、确保病案质量。

4 整改效果

经过一系列行之有效的整改，2012年的病案甲级率由2010年的95.93%上升到99.14%。尤其在全军三甲医院检查中病案质量受到一致好评。2010年抽查病历不达标108份占不合格率的30%，整改后的2012年仅占10%。无科主任查房或查房不及时的记录或代签主任名字2010年抽查不合87份不合格率24%，2012年几乎杜绝，仅仅4份。

总之，病案是患者、医院和社会使用的宝贵资源，具有服务于患者疾病的诊断治疗、医院科学决策、医疗质量控制、医疗和教学研究、医院经济管理等等方面的应用价值。必须高度认识病案的重要作用，才能真实、完整、准确地记录病案信息，提高病案的内在质量[3]。

[1]毕学君，张晓芸.浅谈病案质量管理[J].中国卫生事业管理，2002，16（6）：338.

[2]李绍忠.病历质量中存在的问题及管理对策[J].解放军医院管理杂志，2000，7（4）：304－305.

[3]龚祖康，陈丽娅.新形势下医院病案管理的实践与思考[J].中国当代医药，2012，19（8）：146－147.