PICC置管术在神经外科危重患者中的应用及护理*

林上清 谢春雷 肖晓梅 陈兴连 杨琼碧

(广东医学院附属医院神经外科一区，广东 湛江 524001)

经外周置人中心静脉导管(PICC ) 是经肘部静脉( 贵要静脉、正中静脉和头静脉) 穿刺， 导管尖端位于上腔静脉的深静脉置管技术[1]。神经外科重症患者病情重，需按时段输注20%甘露醇、补充脂肪乳、浓钠等高渗、刺激性大的药物，常导致局部疼痛、静脉炎、静脉硬化、穿刺困难等情况发生，因此，外周静脉输液已不能满足临床重症患者的需求[2]。PICC具有护士能单独操作，一次穿刺成功率高、感染率低、保留时间长，不影响患者肢体活动等优点。在神经外科危重患者治疗中行PICC建立静脉通道是临床应用日趋广泛的一种良好治疗方式。但在长期使用中，导管堵塞的现象却经常发生，表现为输液速度减慢或停止，推注时阻力加大， 抽不出回血或仅少量回血，影响正常使用[3]。我科自 2013年5月～2014年2月共有25例患者使用 PICC 导管进行输液，有 5例出现导管不同程度堵塞。其中1例出现2次堵管，1例患者出现3次堵管。本文对我科患者 PICC 置管的应用及术后出现导管堵塞的处理对策报告如下。

1 资料与方法

1.1资料25例患者中，重型颅脑损伤患者10例、自发性脑出血12例，脑肿瘤2例，梗阻性脑积水1例，其中男20例，女5 例，年龄6～84 岁。25例PICC置管术患者中，贵要静脉穿刺17例，头静脉8例。置管后5例患者出现不同程度的堵管，堵管率为20%，通过积极处理后均能复通。

1.2方 法

1.2.1管道的选择 美国巴德公司生产的单腔三向瓣膜式PICC导管,其中24例用4Fr型号，1例用3Fr型号。

1.2.2PICC置管方法 正确测量置管长度与臂围，固定好肢体，尽量避免选取偏瘫肢体。躁动的患者穿刺前先予镇静及肢体约束[4]。常规消毒皮肤，消毒范围要求以穿刺点为中心，上下超过10 cm，左右超过臂缘，尽可能扩大消毒范围，然后在患者手臂下垫无菌巾，手臂外展90°，打开PICC穿刺置管包，铺无菌区域，并尽可能扩大无菌区，便于操作，避免污染。操作者在无菌操作下将无菌物品摆放在方便操作的位置，预冲导管，让助手扎上止血带，找出拟穿刺的静脉，见回血后进针少许，然后将导丝置入穿刺针，直到导丝在体外剩下10～15 cm的长度后停止推送。在穿刺点注射0.1～0.2 ml利多卡因局部麻醉，持手术刀沿导丝上方与导丝成平行的角度，用刀尖极轻微的刺入皮肤以扩大穿刺点。然后将导丝尾端穿入扩张器、插管鞘组件，沿导丝向前推进扩张器、插管鞘。将鞘管的三分之二送入血管，并注意在送血管鞘的过程中要用手抓住外露在管鞘外的导丝，防止将导丝全部送入血管而发生意外。退出导丝后即在插管鞘的末端接上抽有5 ml无菌生理盐水的10 ml注射器，先回抽有回血，然后再缓慢推注无菌生理盐水，最后从鞘口处置入PICC导管至测量长度，把插管鞘从穿刺口完全撤出后，用无菌生理盐水纱布擦干净血迹，用消毒液再次消毒局部皮肤，待干后用无菌纱布及3M透明敷贴(10×12 cm)覆盖固定，用弹力绷带稍加压止血。观察4 h后穿刺口无渗血时撤除弹力绷带，撤除绷带后如有出血再次予绷带稍加压至止血为止。

1.3护 理

1.3.1置管前 应充分评估患者的情况： ( 1) 全身情况：年龄、性别、手术史、既往史、出凝血时间、是否过敏体质等情况。( 2) 局部情况: 血管弹性及显露程度、静脉瓣、穿刺局部有无瘢痕、感染等。 ( 3) 社会心理状况: 患者及家属对 PICC 置管的接受程度、心理状态和依从性，签署知情同意书。在满足治疗需要时，导管应选择管径最细、长度最短、管腔最小的导管。

1.3.2置管中 应严格无菌操作，穿刺前用无菌 0.9% 氯化钠注射液充分冲干净手套上的滑石粉，减少对血管的刺激，测臂围。穿刺成功后用 0.9%氯化钠注射液脉冲冲管，以无菌纱布压于穿刺点上方，用弹力绷带加压固定。用 X 线透视，以确定导管尖端位置。操作中动作轻柔，送管不宜过快，遇有阻力不可强行送管。

1.3.3置管后 应建立维护手册。密切观察局部有无红、肿、痛，根据情况更换敷帖， 7d更换透明敷料，当敷料污染、松动或潮湿时随时更换，若使用纱布至少每 2 天更换; 外露管道应盘成U型固定，避免牵拉，用弹力绷带稍加压止血。适当活动穿刺侧肢体: 第 1 天应减少肢体活动，有利于穿刺点愈合; 第 2 天鼓励病人握拳松拳活动，手握小球，做抓、松球动作，每天 200 ～300 次，可帮助建立侧支循环，避免出现上臂肿胀，适当活动手腕关节，避免穿刺侧肢长时间下垂。对于躁动患者应予保护性约束，无法自主活动者予被动运动; 穿衣时应先穿穿刺侧，脱衣应后脱穿刺侧，且衣袖不可过紧; 淋浴前先用小毛巾包裹，再用弹力网套包裹小毛巾，然后用 3 层保险膜将导管包裹严密，上下两端用胶布粘紧，由置管侧肢拿花洒，淋浴后敷帖淋湿就立即更换; 静脉输注对血管刺激性强的药物前后应用 0.9%氯化钠注射液冲管; 加强患者及家属的宣传教育。

1.4导管堵塞的处理

1.4.1分析堵管因素 PICC导管堵塞主要原因有：(1)导管受压或打折(2) 输入大分子、高浓度药物吸附管壁，造成非血栓性堵管。(3)血液回流至导管造成血栓性导管堵塞;(4)偏瘫患者肢体活动能力差，血流速度缓慢，容易形成血栓。(5)护士封管操作不正确，导致血液回流。

1.4.2针对堵管的原因作相应的处理对策

25例应用PICC导管的患者中，有5例患者出现不同程度的堵管，从输液减慢到完全堵塞。其中1例输液速度显著减慢，推注时阻力加大，4 例完全堵塞。经及时处理后导管恢复通畅，其处理对策如下: ( 1) 首先检查导管是否扭曲打折，予解除阻塞。( 2)每次输液前后，必须用10ml的预冲式导管冲洗器或用20ml生理盐水以连续脉冲方式注入生理盐水，当剩余最后0.5～1 ml盐水时，边直推注射器的活塞边分离注射器。输注高浓度、高渗溶液、血制品、肠外营养液时，输液时间长，溶质极易黏附在管壁周围出现堵塞; 需在输入每种高浓度液体结束时使用10 ml 预冲式导管冲洗器脉冲式冲管后再接其他输液，特别是改营养袋中含有脂肪乳剂时，冲管频率应严格保持每 4 h 1次。发现输液速度减慢应当查找原因，导管在不完全堵塞的情况下，可及时用预充式导管脉冲方式冲管。1例患者经处理得到有效改善。( 3) 对4例血栓性导管堵塞的患者，在接头处接三通开关，三通的一头接上1个20 ml 空注射器，另一头接上1 ml 注射器,内含稀释的尿激酶( 10000 U/ml 尿激酶)0.5 ml; 利用三通先打开 20 ml 注射器通路，尽量回抽注射器使导管处于负压状态，迅速打开 2ml 注射器通路，导管内的负压会使尿激酶溶液进入管内约0. 5 ml，每15～20 min重复1 次直到通畅，导管通畅后先回抽导管内尿激酶液体及血液，弃掉3～5 ml血液。再用 0.9% 氯化钠注射液脉冲冲管并正压封管或连接输液管输液。凝血功能差的患者禁用，以免引起危险。发生血栓后不可暴力推注，否则有导管损伤或导致栓塞的危险。

2 结 果

25例使用PICC导管患者中，1例输液速度明显减慢，4例出现完全堵管，通过及时采取措施后，5例堵管均能复通，其余病人均达到了治疗的需要。

3 讨 论

在神经外科危重病人治疗过程中，使用了PICC后减轻了反复静脉穿刺给病人带来的痛苦，减少了护士的工作量，提高了护士输液工作效率。PICC安全性好，操作简便，成功率高，是神经外科危重病人输液的有效手段之一[5]。在PICC使用过程中，护士严格执行操作规程，做好导管的维护，严格掌握药物的配伍禁忌；合理安排输液顺序加强巡视，及时更换液体；正确冲管及封管及做好置管患者的健康教育，可以有效地维护PICC管的性能，保证神经外科危重病人输液治疗的顺利进行[6]。对于出现的堵管，及时寻找原因及采取相应的处理对策，可以使堵管得到改善，减少拔管的发生，降低患者的医疗成本[7]。

[1] 张银兰，汤文平．神经外科危重患者PICC常见并发症及护理对策[J]．安徽医学，2010，31(8)：988-989．

[2] 虹，王萍，谷莹，等．PICC在神经外科危重患者中的应用及护理[J]．齐鲁护理杂志，2006，12(8)：731-732．

[3] 杨法敏． PICC 置管后导管堵塞原因及护理对策研究[J]．中国医药导刊，2013，15( 1) : 175-176．

[4] 王春妹.护理操作对PICC置管后并发症的影响[J].护理研究,2004,18(6A)：1099-1100.

[5] 赵林，董恒，杜春秀．PICC在神经外科危重患者中的应用[J]．中外健康文摘 2011， 47(8)：17-18．

[6] 章春芝。王桂英，薛志芳，等．PICC专项技术规范管理的实践[J]．中华护理杂志，2012，47(1)：78-80．

[7] 刘芳,方少梅,叶诗敏,等.PICC置管及维护专项护理成本研究[J]. 中华护理杂志,2011,46(8):807-808.