伊立替康和希罗达化疗联合同期放疗治疗局部复发直肠癌的临床观察

夏 云 王 志 刘秋莲

近年来，随着生活水平的提高，我国直肠癌的发病率呈逐年上升，外科根治性切除术一直是直肠癌的主要治疗手段。但是直肠癌根治性切除术后局部复发率为4%～40%，且39%～84%在局部复发诊断时常已侵及盆腔脏器或结构，无法再次采取外科根治性切除术，此时采用同步放化疗能获得较好的疗效[1]。2011年6月至2013年12月，我们采用逆向调强放射(IMRT)治疗联合伊立替康+希罗达同步化疗治疗局部复发直肠癌，取得满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组30例患者，男性19例，女性11例，年龄40～65岁，平均52岁。所有患者均有直肠癌根治手术史及无盆腔放疗史，术后病理检查证实为腺癌，增强CT或MRI或纤维肠镜诊断为直肠癌盆腔复发，无远处转移，均有可评价病灶。所有患者均无完全性肠梗阻。所有患者KPS>70分。所有患者无严重心肺、肝肾功能异常。

1.2 放疗设备

采用瑞典医科达Synergy直线加速器，Pinnacle调强治疗计划系统。

1.3 治疗方法

全部病例均采用逆向调强放射治疗，定位时采用俯卧位，腹板固定体部，行CT增强扫描，扫描范围从腰4椎体上缘至耻骨联合下缘下2 cm，层间距为5 mm，将CT扫描影像资料导入到治疗计划系统。靶区勾画，肿瘤靶区(GTV)包括影像显示的肿瘤复发病灶及转移的淋巴结，临床靶区(CTV)包括肿瘤靶区、直肠周围肠系膜区、骶前区、骶3上缘以上的髂外血管和部分髂总血管、全部髂内血管周围淋巴引流区和坐骨直肠窝。计划靶区(PTV)为CTV外放0.5 cm。设4～6个照射野，95%的等剂量曲线包括PTV，100%的等剂量曲线包括GTV，DT50 Gy/25次，2 Gy/次,1次/天，5次/周，星期一至星期五。放疗结束后缩野，给予包括GTV及周围1.0 cm的区域定义为PGTV，加量至60～66 Gy。调整射野的方向及剂量权重。危及器官剂量为膀胱V50≤50%，股骨头V50≤5%。若白细胞<3.0×109/L，停止放射治疗，给予粒细胞刺激因子皮下注射。伊立替康+希罗达的使用方法：放疗第1天开始应用，伊立替康(80 mg/m2，静脉滴注，每周1次)+希罗达(625 mg/m2,2次/天，口服，每周一至周五)。

1.4 评价标准

客观疗效按RECIST疗效标准分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(PD)，总有效率RR为(CR+PR)。不良反应评定按RTOG急性损伤分级标准定位1～4级。

2 结果

2.1 临床疗效

全部按计划完成放化疗。治疗结束后2～3周行MRI或CT扫描，结果CR 3例(10.0%)，PR 15例(50.0%)，SD 9例(30.0%)，PD 3例(10.0%)。总有效率为60.0%。中位随访时间12个月，5例死亡，其中2例死于肿瘤相关的器官功能衰竭。1年总生存率为83.3%。

2.2 不良反应

全部按计划完成治疗，恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲下降为最常见不良反应，其中20例在同步放化疗过程中出现1级腹痛腹泻、1～2级恶心呕吐；10例出现骨髓抑制，多见为1～2级反应。给予营养支持对症治疗好转。没有因不良反应导致的死亡。

3 讨论

直肠癌是常见高发的消化道肿瘤，近年来我国直肠癌的患病率逐年上升。直肠癌位置低，因其位置深入盆腔，解剖关系复杂，手术不易彻底，术后复发率高，绝大多数复发时间在术后8～22个月。25%～50%的直肠癌局部复发患者死后尸解发现肿瘤仍限于盆腔，但39%～84%在局部复发诊断时常已侵及盆腔脏器或结构，无法再次行根治性手术治疗，所以放化疗在直肠癌复发患者中起到了非常重要的作用[1-2]。

放疗是直肠癌的主要治疗手段，特别是局部复发不可手术的患者，放疗可以提高其局控率。随着近几年来逆向调强放疗技术的进步，最大程度地保护了周围正常组织，但是放疗范围的局限性，使得局部晚期患者的复发率及远处转移率仍较高，因此近年来放化疗联合成为局部晚期和局部复发直肠癌患者的主要治疗模式。

以氟尿嘧啶为基础的化疗一直是直肠癌治疗的首选化疗方案，联合二线化疗药物伊立替康，其同期放化疗可明显提高盆腔局部复发直肠癌的局控率和总生存率。作为一种具有靶向作用的口服化疗药，卡培他滨主要在肝脏和肿瘤组织内首先通过羧酸脂酶转化为5‘-脱氧-5-氟胞苷，然后再通过胞苷脱氨酶转化为5’-脱氧-5-氟尿苷，在肿瘤细胞内的肿瘤相关性血管因子胸苷磷酸化酶的作用下转化为5-氟尿嘧啶，从而最大程度地降低了5-氟尿嘧啶对正常组织的损害[3-4]。伊立替康是半合成喜树碱的衍生物，能特异性抑制DNA拓扑异构酶Ⅰ，它在大多数组织中被羧酸酯酶代谢为SN-38，而后者作用于提纯的拓扑异构酶Ⅰ的活性比伊立替康更强，SN-38或伊立替康可诱导单链DNA损伤，从而阻断DNA复制叉，由此产生细胞毒性[5]。每周剂量使用，毒副作用反应轻，患者能耐受性。本组研究结果显示，观察组近期疗效为60.0%，1年总生存率为83.3%，不良反应主要为恶心、呕吐、腹泻、腹痛、食欲下降，均为1、2级，无3、4级不良反应发生。

综上所述，伊立替康+希罗达联合同期放疗治疗盆腔复发直肠癌具有很好的疗效，不良反应轻，值得临床推广使用。

[1] 农文伟，蓝碧洋，叶海洪，等.直肠癌术后局部复发的治疗进展〔J〕.结直肠肛门外科，2009,15(1)：60-63.

[2] 孙 燕，石元凯.临床肿瘤内科手册〔M〕.第5版．北京：人民卫生出版社，2007：846-847.

[3] 殷蔚伯.肿瘤放射治疗学〔M〕.第4版.北京：中国协和医科大学出版社，2007：867-873.

[4] 汤钊猷.现代肿瘤学〔M〕.上海：复旦大学出版社，1998：1106-1107.

[5] 杨 健.伊立替康联合卡培他滨二线治疗晚期结直肠癌临床观察〔J〕.肿瘤基础与临床，2012，25(5)：436-437.