蕈样肉芽肿6例报道并文献复习

苏建淳 胡学锋

蕈样肉芽肿(mycosis fungoides，MF)，又称蕈样霉菌病，在1806年首先由法国皮肤科医生Alibert报告，1955年以后国内始有少量报道。1975年，根据肿瘤细胞的起源，确认其为皮肤T细胞淋巴瘤。现已证实本病是T辅助细胞亚群起源的1种原发于皮肤的皮肤T细胞淋巴瘤(cutaneous t-cell lymphoma，CTCL)。在常见皮肤恶性肿瘤中，MF仅次于基底细胞癌、Bowen病、鳞状细胞癌[1]。MF临床表现和病理形态多样化且无特异性，常因诊断延误而影响预后。现将我院肿瘤中心收治6例MF住院病例报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

6例MF患者为我院肿瘤中心2005年6月～2009年12月收治的住院患者，均经组织病理检查证实。其中男性3例，女性3例，年龄23～60岁，中位年龄42.7岁；起病年龄22～59 岁，中位年龄40岁；从起病到确诊时间1～8年，平均 2.7年。早期误诊情况：6例患者曾被误诊，分别是皮炎2例，副银屑病、银屑病、红皮病、SLE各1例。所有患者均伴有不同程度的瘙痒。KPS评分均为80～90分。按照 1979年美国 MF 研究协作小组的 T 细胞淋巴瘤 TNM 分期法[2]，确诊时1例属于斑块期，1例属于斑块-肿块期，4例属于肿块期。 临床分期为ⅡA 期1 例，ⅡB 期5例。

1.2 治疗方法

6例患者均采用皮肤的一般护理，包括保持皮肤润滑和充足的湿化，局部可使用低效或中效皮质激素霜以控制瘙痒和皮炎，及时处理皮肤的感染和化脓性溃疡。1例ⅡA期患者行全身电子束照射(TSEI )，具体方法：采用6MeV电子束，源皮距370 cm SSD，最大剂量皮下2 mm，眼、阴囊、指、趾加防护铅套。设6野照射，每次放射3个放射野，每次每野1 Gy，每周4次，总剂量36～40 Gy，于8～9 周内完成。足底、会阴处需另加野照射。5例ⅡB期患者中1例采用BACOP方案(PYM 8 mg/m2，第1、8天；EPI 75 mg/m2，第1天；CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1、8天；PDN 100 mg/m2，第1～5天)联合局部5-Fu湿敷；2例患者行全身电子束照射；2例患者采用TSEI联合CHOP方案(CTX 750 mg/m2，第1天；VCR 1.4 mg/m2，第1天；EPI 75 mg/m2，第1天；PDN 100 mg/m2，第1～5天)。

2 结果

2.1 疗效

1例ⅡA期患者，行全身电子线照射，剂量达36 Gy，头顶、双腹股沟及足底局部剂量达46 Gy，皮损面积明显缩小，随访2年至今无复发。5例ⅡB期患者中1例采用BACOP方案联合局部5-Fu湿敷，化疗2个周期后，皮损消退，已无全身症状，患者因经济原因拒行后续治疗并失访；2例患者行全身电子线照射，其中1例患者完成全身电子线放疗39 Gy、局部56 Gy后，皮损仍未控制，要求放弃治疗，随访8个月后死亡；另外1例患者皮损面积明显缩小，随访3年至今无复发。2例患者采用TSEI联合CHOP方案，全身皮损明显消退，分别随访15个月、30个月至今无复发。

2.2 不良反应

不良反应按WHO制定的“抗癌药物急性与亚急性反应分级标准”分为 0～Ⅳ度[3]。化疗患者不良反应以胃肠道症状及白细胞下降多见，放疗患者不良反应以皮肤反应多见。

3 讨论

3.1 病因及发病机制

MF的病因及发病机制目前尚无定论，大致有3种观点：一是不明原因的刺激，属炎症性反应；二是一开始即为新生物性T细胞淋巴瘤；三是免疫反应性，而最后发展成恶性新生物[4]。近年研究多集中于病

毒感染及细胞因子表达调控异常等方面。有研究认为皮肤淋巴细胞归巢机制在MF的发病过程中起着很重要的作用，而皮肤淋巴细胞相关抗原(CLA)、细胞黏附分子受体以及趋化因子等在皮肤淋巴细胞归巢中起着很重要的作用，但确切的分子机制尚不清楚[5-6]。

3.2 临床特点

MF通常是1种慢性、低度恶性的淋巴瘤，病程缓慢，时而缓解时而加剧，长达数年或数十年不等。此病以老年人多见，国外文献报道高发年龄为55～60岁[7]，国内报道平均确诊年龄为 44.5～50.5岁[8]，男女比例为1.6～2∶1[7]。经典型MF根据皮损形态，可以分为三期：即红斑期、斑块期、肿块期。三期可陆续发生也可同时存在，不易严格区分。MF的早期皮损形态具有多形性，可似湿疹、脂溢性皮炎、玫瑰糠疹、银屑病等，常造成漏诊、误诊。我们的经验是，MF的早期皮损虽无特征性，但常伴有皮肤干操、无光、皱褶加深、颜色变暗，进而有萎缩或异色。对于长期治疗无效的中老年患者，皮疹反复，变化多样，特别是多种皮疹同时存在，伴有难以忍受的顽固性瘙痒，应高度警惕本病。可作连续切片或多次及各个部位取材，寻找单核细胞浸润表皮(亲表皮现象)而又无海绵水肿的特征性组织病理表现，而早期作出诊断。

3.3 治疗

MF 的治疗方法可分为局部治疗和系统治疗，局部治疗是指以皮肤为靶向的治疗方法，包括光化学疗法(PUVA)、窄波紫外线(nB-UVB)疗法、皮肤电子束放射治疗(EBRT)以及外用糖皮质激素、维A酸类和氮芥制剂等。系统治疗主要用于晚期患者，包括单一应用化疗药物或联合化疗、体外 PUVA、α干扰素或 γ干扰素、细胞因子、单克隆抗体和重组免疫毒素等。MF的治疗有多种策略，但多处于探索阶段，很少有Ⅲ期临床试验的证据。随着WHO-EORTC 新分类的出现，对MF 的治疗趋向于个体化的综合治疗，即根据组织学分型、免疫学表型、分子遗传学特点、临床分期、患者年龄、一般情况以及对治疗的耐受性和可利用的治疗设备而定。

3.4 预后

本病虽然是一恶性程度低，生长缓慢，对治疗反应敏感的肿瘤，但其预后主要与皮损的分期和范围有关[9]，晚期患者皮肤以外系统侵犯程度对预后影响较大。

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