食管高级别上皮内瘤变的诊断与治疗

江苏大学附属医院（212001）曹亮 何亚龙 蒋小猛 黄红梅

上皮内瘤变最初出现在妇产科疾病的诊断中，于2000年左右上皮内瘤变的定义被首次引入到消化系统肿瘤的病理诊断中，从而代替原来使用的异型增生，不典型增生，原位癌等。 上皮内瘤变分为两级， 即低级别上皮内瘤变( lowgrade intraepithelial neoplasia， LG IN)和高级别上皮内瘤变( high-grade intraepithelial neoplasia， HG IN)。HG IN 则指结构和细胞学异常扩展到上皮的上半部， 甚至全层， 相当于重度异型增生和原位癌。LG IN的5年癌变率为3%～25%， 而HGIN中有75%的患者将过渡到食管癌[1]。所以对HG IN进行早期诊断和治疗有重要的意义。本研究分析28例经内镜活检病理检查示食管高级别上皮内瘤变的患者接受内镜下手术切除的病理学检查结果，研究此类患者的诊断和治疗方法。

内镜粘膜下剥离术（ESD）是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。ESD由内镜下粘膜切除术发展而来的新技术，近年已成为治疗胃肠道早癌及癌前病变的主要有效的方法。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年～2014年住院患者28例，男16例，女12例：年龄47～83岁，平均63岁。经内镜下活检病理诊断为食管高级别上皮内瘤变。

1.2 治疗与结果 28均例经行内镜粘膜下剥离术，我院通常手术过程嘱患者禁食6小时，于手术室全麻下行食管ESD术，内镜前端置透明帽，于病变处予氩气刀标记病变边缘，粘膜下注射生理盐水+肾上腺素+靛胭脂后，用钩刀切开病变边缘，IT刀逐步剥离病灶。术后予以禁食1～2天，预防出血，感染等处理。术后病理其中16例术后标本病理提示仍然为食管高级别上皮内瘤变，12例提示为食管癌。

2 讨论

食管癌是常见的消化道恶性肿瘤，目前中国人口发病率为59/10万。食管癌患者往往预后很差，大多数患者确诊时已属中晚期，早期诊断是改善食管癌预后的关键所在。研究表明，多数消化道恶性肿瘤伴有异型增生阶段常先于癌出现，上皮内瘤变被定义为上皮浸润前的肿瘤性改变，以结构与细胞学两方面的异常是否占据上皮的上半部为界进一步分为低级别和高级别两个级别[2]。高级别上皮内瘤变包括重度异型(不典型) 增生和原位癌，癌前病变是肿瘤临床及基础医学研究中非常关注的课题。在食管病变处于高级别上皮内瘤变时将病变切除对预防食管癌的发生具有十分重要的意义。目前，食管高级别上皮内瘤变的初步诊断主要依赖内镜下病理活检，但由于内镜下病理活检诊断受取材范围的限制，往往容易遗漏癌性病变。从本组病例中我们可以看出，内镜粘膜下剥离术手术前后对比，食管高级别上皮内瘤变诊断符合率仅为57 %，明确诊断需行手术大体标本的病理检查。ESD可以为病理组织活检提供较为完整的病变组织， 避免常规组织检查中取材较表浅或局限的问题[3]。

内镜下黏膜剥离术( endoscopic submcosal dissection，ESD) 是近年兴起的一项微创的新治疗技术，与传统外科手术相比较，具有相同的治疗效果，但其操作时间短、损伤较小、恢复较快、能明显提高患者术后的生活质量，已经成为衡量一家医院消化内镜技术水平高低的主要标志，在治疗消化道早期癌性病变、癌前病变领域显示出广阔的前景[4]。ESD操作前应首先对病灶具体情况有一定的了解，超声内镜检查有助于明确病变深度，大小，范围及累及的层次等等问题，是否合适行ESD 治疗[5]。对出血和穿孔等常见并发症的处理与患者及家属需要充分进行沟通，如果术中不能完整切除或出现的并发症难以内镜下处理，需转外科手术治疗。食管壁较薄，该手术需要内镜操作经验丰富的医生完成手术。本研究中，28例患者均未见穿孔并发症。 术前仔细确认病灶的深度， 在术中注意粘膜下注射的深度和次数，确保在剥离过程中病灶隆起充分，术中时刻注意注气量，以免食管腔内压力增高而导致的穿孔，怀疑穿孔时，应及时拍摄X线片，及时确认，及时处理。术后加强观察，重视对饮食指导，对促进患者康复，提高ESD的治疗效果，都具有十分重要的意义。ESD有操作过程相对复杂、操作技巧难度大等缺点， 但是随着内镜器械、操作技术，治疗手段的进步，这些缺点将可以逐步被克服。本组患者术后住院时间不超过一周，恢复良好。实践证明，ESD手术对早期食管癌及癌前病变具有较好的疗效。