重症手足口病的流行病学特征及治疗进展

天津市黄河医院（300100）白爱宁 韩彦彦

手足口病(hand-foot-mouth disease，HFMD)主要是由肠道病毒(entero-virus EV71)和柯萨奇病毒(Coxsackie virus)A组16型 (CoxA16)引起的全球性急性传染病，多发生于5岁以下学龄前儿童，多数患者症状轻微，临床以发热和手、足、口腔、臀部出现皮疹或疱疹为主要特征，预后较好。重症可并发无菌性脑膜炎、脑干脑炎、脊髓灰质炎样麻痹、神经源性肺水肿、循环障碍等多系统相关疾病，有较高的病死率和致残率[1]。多由EV71感染引起，致死原因主要为脑干脑炎、神经源性肺水肿及循环衰竭[2]。脑干脑炎与脑疝致交感神经相对亢奋，导致神经源性肺水肿、循环功能衰竭。自2008年在我国安徽省阜阳市大规模暴发流行以来，每年流行季节均有大量儿童发病，严重影响婴幼儿的身心健康。本文对重症HFMD的流行病学特征及治疗进展综述如下。

1 流行病学特征

该病于1957年在新西兰首次报道，1959年提出HFMD命名。我国于1981年在上海首次报道。1983年在天津发生柯萨奇病毒A16型（CoxA16）引起的HFMD暴发流行，仅5至10月间有7000余例发病。1997年马来西亚发生了主要由EV71引起的HFMD流行，4至8月共有2628人发病，29例死亡，死者平均年龄1.5岁。1998年我国台湾省发生了EV71引起的HFMD和疱疹性咽峡炎暴发流行，在6月和10月两波流行中，共监测到129106例，重症405例，死亡78例，死者大多数为5岁以下儿童，并发症包括脑炎、无菌性脑膜炎、肺水肿或肺出血、急性迟缓性麻痹和心肌炎等[3]。

自2008年5月2日起，纳入丙类传染病管理，2008年全国报告HFMD488955例，死亡126例；2009年为1155525例，死亡353例；2010年达到1774669例，死亡905例。2011年共有1619706例，死亡509例。2012年全国共报告手足口病41846例 死亡18例，2011年HFMD的发病数比2010年下降9.15%，病死数下降43.95%[4]。2008年安徽省阜阳市HFMD回顾性调查，收治重症肺炎患儿中，死亡22例，病原体为EV71，引致神经源性肺水肿，EV71的基因亚型为C4型[5]。

在2009年的流行中，山东省菏泽市、河南省商丘市重症病例死亡人数都超过10例。重症和死亡大多发生在农村。不卫生的习惯是滋生传染病的土壤[6]。流行季节为每年4～7月间，按照日本、美国、中国台湾HFMD的流行周期约为3至4年。我国总体疫情趋势已下降。稽红等[7]分析了江苏省2008～2010年手足口病流行病学及病原学特征，结果发病率为86.70/10万，发病高峰集中在4至7月份，以5岁以下儿童为主。李静等[8]分析了2010年南京市手足口病患儿的病原构成及肠道病毒71型分子流行病学特征，结论是南京地区2010年手足口病病原以EV71为主，且流行基因型为C4基因亚型。严秀峰等[9]分析了2009～2010年上海复旦大学附属儿科医院感染科收治的重症手足口病患儿临床及流行病学特点，得出结论；手足口病的流行有一定的区域性及季节性，与家庭经济、卫生条件和性别都有一定关系。1～4岁儿童为手足口病高发年龄。高热持续不退，是重症危险因素。而外周血白细胞、血糖水平的升高，磁共振等影像学检查可作为实验室预警指标。

2 治疗

目前，尚无针对该病的疫苗和特效治疗药物，对症和支持治疗是主要的治疗措施。重症患儿更应注意隔离，进入ICU救治，严密监测血压、呼吸、心率、体温等生命体征，积极完善B超等检查。对于危重症患儿，2012年手足口病诊疗指南强调“三早三基”。早期强化三大措施：早期降颅压，早期气管插管，早期抗休克处理；把握三项基本处理：及时使用肾上腺糖皮质激素，掌握静脉注射免疫球蛋白指征，合理应用血管活性药物。孙绪丁[10]等选择89例HFMD合并病毒性脑炎患儿，A组采用甲泼尼龙每天10～15 mg/kg.d，连用3～5d；免疫球蛋白每天0.5～1.0g/kg.d，连用2～3d。B组给予甲泼尼龙每天2～3mg/kg.d，连用3～5d；免疫球蛋白每天0.4～0.5g/kg.d，连用4～5d。大剂量组临床效果显著高于小剂量组，患儿呕吐、神经精神症状的缓解时间体温下降时间、肢体抖动时间、颅内高压症状消失时间均明显提前，总病程缩短。肺水肿和脑水肿需要限液，2011版共识输液2.5～3.3ml/kg·h，非常重要。武洁等[11]研究了北京儿童医院、郑州儿童医院、开封市儿童医院、山东临沂人民医院的儿童加强监护病（PICU）2009年6月～2010年5月重症或危重症HFMD的患儿，结果肾上腺功能障碍发生率重症组（44.74%）危重症组（76.92%），差异有统计学意义（P＜0.05），为临床治疗提供了依据。

许惠敏等[12]在依据HFMD诊疗指南的基础上，针对血压、心率水平较高、心功能仍低的患儿，给予米力农与硝普钠合用使左心室收缩功能明显加强，临床症状好转，一定程度上避免了肺水肿、肺出血、心源性体克的发生。米力农负荷量50～75μg/kg，维持量0.25～0.75μg/kg.min开始应用时间在3期，一般使用不超过72小时[13]。硝普钠：邹映雪等[14]采用硝普钠救治危重症（4）期，有较好的疗效可扩张阻力血管和容量血管挽救患儿于低血压。硝普钠50mg加5%G.S 500ml，以0.5～5μg/kg.min流量，小剂量开始静滴。颅内高压；出现神经系统受累时应及早降颅压并控制液体入量，适时使用利尿剂，避免肺水肿及肺出血，可给予1/2～2/3张力液来维持；可快速静点甘露醇注射液0.5～1.0g/(kg.d)，于20～30 min内滴完，4～8 h使用1次；根据病情调整给药剂量及间隔时间，必要时加用速尿[15]。重症（第2期）4～6小时一次的脱水治疗，危重症（第3期）2～4小时一次的脱水治疗。入院时气促先用速尿1～2mg/kg.次，以利尿减轻肺水肿，白蛋白联合速尿也可使用。吴波等认为重症手足口病并发呼吸衰竭患者在行药物治疗的同时，应积极早期应用机械通气，严格设置呼吸机参数，能帮助患者避免脑损伤脑缺氧的恶性循环，提高救治成功率。

总之，尽管HFMD的疫情有传播快、易于流行的特点，但仍以轻型普通病例为主，患儿一般1周内即可自行康复，仅少数可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。若能早发现、早监护、早施救是可以治愈的。