老年抑郁症的治疗进展

海军青岛辛家庄干休所（266071） 徐杰

抑郁症是一种严重的，也是目前发病率极高的疾病。老年人的各种身体疾病，如高血压病、冠心病、糖尿病及癌症等，都可能继发抑郁症。还有许多患慢性病的老人，由于长期服用某些药物，也易引起抑郁症。世界卫生组织（WHO）的全球疾病负担合作研究显示，2000年抑郁症已经成为第四大疾病负担源，并且预测到2020年抑郁症将成为继冠心病的第二大疾病负担源。

1 概述

广义的老年抑郁症是指发生于老年期（≧60岁）这一特定人群的抑郁症，包括原发性（含青年或成年期发病，老年期复发）和各种躯体疾病继发的抑郁。狭义的老年抑郁症特征≧60岁首次发病的原发性抑郁，抑郁症状不能归于躯体症状或脑器质性病。在缓解期内精神活动保持良好，一般不残留人格缺损，也无精神衰退指征，但病程较长，具有反复发作的倾向，有少数患者呈慢性趋势。

抑郁症的出现与老年期的各种丧失有较大的关系，这些丧失包括工作的丧失、收入的减少、亲友的离世、人际交往的缺乏等等。老年人退休后对于角色转

变在心理上常常出现不适应，如职业生涯的结束、生活节奏放慢、经济收入减少等，巨大的落差会产生失落感，导致情绪低落；交往圈子变窄，人际互动减少，缺乏情感支持，也是导致老年抑郁的常见病因；亲友的离世，特别是配偶的去世往往对老年人形成较大的精神创伤，容易诱发抑郁症，此外，周围的老年朋友的逝世也会引起老年人对死亡的恐惧。

2 预防方法

患有慢性疾病的老年病人更易患抑郁症，但给予身心指导、放松治疗、调整认识、解决问题、沟通交流、失眠行为控制、加强营养和锻炼后，其抗抑郁症自我调整能力增强，焦虑、疼痛及失眠状况都会有所改善。老年抑郁症初级预防包括控制高血压、高血脂、血浆高半胱氨酸浓度等抑郁症病人的合并慢性病。二级预防指利用抗抑郁药物以及精神疗法单独或合并治疗老年抑郁症的复发。有效的关怀慰问、与人协作、家庭医生等对抑郁症的检测控制、教育以及体育锻炼等对老年抑郁症的控制效率要高于独自生活的老年抑郁症病人。三级预防主要是对抑郁症的临床症状进行控制，并减少由此产生的自杀等心理观念[1]。

3 治疗方法

3.1 心理治疗 对于抑郁症状较轻或者是不能耐受药物治疗的患者可以建议采取心理治疗的方式。心理治疗包括支持性心理疗法和认知疗法。每天给予患者支持性心理护理，主要指获取患者的信任，建立互信良好的医患关系，鼓励患者鼓起勇气，振作精神。每周进行一次认知心理治疗，通过查找不恰当的观念和想法，指导患者正确认识自己的能力和价值，重新组合自己的构念系统。

3.2 体育锻炼 对于体育锻炼可以预防并控制抑郁症的说法一直存在争议，Herring等[2]做了一个关于体育锻炼可以减轻老年抑郁症普通医疗以及精神上的障碍的Meta分析：锻炼后焦虑减轻效应量为0.29，锻炼持续不到12周但每次锻炼时长大于30min的焦虑减轻效应更为明显。Mead等[3]做了一项关于体育运动对各年龄层成年人抑郁症影响的循证医学研究，在该研究中虽然有28例随机对照研究符合其准入标准，23例实验含有对照数据，而仅有3例实验准确地避免了地区偏倚并采用盲审结果，对23例进行分析，其效应合并值点估计为-0.82，95%CI为（-1.12，-0.51）。对3例具有方法学意义的研究进行Mate分析，其结果并无显著性意义：-0.42，95%CI（-0.88，0.33）。因此目前关于体育运动对老年抑郁症的影响的研究尚不足，作者认为类似具有严谨方案设计的研究还需要开展，从而解决体育锻炼是否可以减轻老年人以及其他成年人群的抑郁症状的问题。

3.3 喝茶、咖啡 日本东北大学研究学者发现，绿茶中的茶氨酸具有镇静大脑的作用，老年人每天喝数杯绿茶有助于缓解抑郁症。70 岁以上老年人每天喝4杯绿茶，出现抑郁症的概率可减少44%。而红茶、乌龙茶和咖啡不具备像绿茶那样缓解抑郁症状的效果[4]。另外有研究显示咖啡有降低重症抑郁发生危险的作用。

3.4 药物治疗

3.4.1 MAOIs和TCAs 传统抗抑郁药于20世纪50年代问世， 包括三环类抗抑郁药(tricyclic antidepressants， TCAs) 、四环类抗抑郁药(tetracyclic antidepressants)和单胺氧化酶抑制剂(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs) 。TCAs与MAOI类药治疗抑郁症，常用阿米替林、米帕明、氯米帕明、多塞平等，抗抑郁疗效肯定，但对心血管系统有肯尼丁样作用。四环类马普替林有很强的抗抑郁作用。由于它选择性作用于NE再摄取，可引起心动过速。MAOIs的常见不良反应为直立性低血压，这使老年病人易跌倒。TCAs对心脏有毒性反应，直立性低血压、抗胆碱能不良反应。中枢性抗胆碱作用可发生记忆认知减退，甚至谵妄、抽搐、往往发生在老年病人[5]。大多数老年抑郁症伴有心血管等躯体疾病，因此目前临床上很少用TCAs及MAOIs药治疗老年期抑郁症。

3.4.2 SSPIs 选择性5-HT再摄取抑制剂，目前成为治疗老年抑郁症的首选药物，其疗效好，不良反应少，服药简便为其优点，可长期服药，但注意药物的相互作用[6]，安全范围广，过量危险性小，病人难以单独采用SSRI自杀成功，抗胆碱作用弱，对心血管作用微弱，无体位性低血压反应，主要的不良反应时由于增强5-HT系统功能而导致的胃肠道反应及性功能障碍，镇静作用轻微。除了舍曲林外，所有SSRI均可升高血浆泌乳素水平。SSPIs比TCAs更易改善认知功能。

除SSRI类药物外，现在临床的常用一种艾司西酞普兰起效更快，安全性更高，受很多抑郁症患者的青睐。西酞普兰的化学结构中包含了两个对应的异构体S-异构体和R-异构体，其中只有S型才有抑制作用。艾司西酞普兰起效比西酞普兰更快，疗效更佳，艾司西酞普兰可能是所有抗抑郁药中最能耐受的药物，艾司西酞普兰的作用可能是2倍以上于西酞普兰[7]。

3.4.3 SNPIs和NaSSA SNPIs代表药为文拉法新和度罗西汀，文拉法新起效快（4天-一周），对重性或难治性抑郁症可获得较好的疗效，不良反应轻，耐受性好，可有胃肠道反应和性功能减退，常与剂量相关，少数病人可轻度增高血压，SNPIs的另一种代表药为度洛西汀，选择性抑制5-HT和NE再摄取从而发挥药理作用，对胆碱能、组胺能和肾上腺素能受体无亲和力，起作用受体相对比较单一，因此药物间相互作用更小[8]。NaSSA类药物米氮平起效迅速，对抑郁症也有良好疗效[9]，米氮平对5-HT2C（以及可能5-HT2A）有拮抗特性的NE和多巴胺脱抑制（NDDI）还有H1受体阻断作用，因此米氮平兼有抗焦虑和改善睡眠效果且有抗焦虑、治失眠的作用[10]。但因其对H1受体的作用，可引起困倦、肥胖等不良反应，许多研究显示，米氮平对老年患者疗效肯定，安全性好，甚至对年龄＞80岁的患者均具有较好的安全性和耐受性。

3.4.4 RNI及其他抗抑郁药 去甲肾上腺素再摄取抑制剂代表药为瑞波西汀，可选择性抑制NE再摄取，而不抑制5-HT或DA摄取，对α-肾上腺素与毒蕈碱受体的亲和力极低。对治疗重度抑郁症相当有效，同时耐受性好，不良反应少[11]，曲唑酮（trazodone）被称为5-HT拮抗剂和再摄取抑制剂（SAR1）类药物，既有5-HT再摄取抑制作用，又有5-HT受体阻断作用。可增强SSR1和SNR1的治疗效果。又有催眠、抗焦虑作用。其改善性功能的作用是抗抑郁药中独特的。还有布鲁品、奈法唑酮、赛耐普汀等因不常用而略。

3.5 中医治疗 抑郁症在传统中医属于“郁证”范畴， 患者心情不舒畅， 气机发生郁滞就会引起疾病。中医认为人的情志是导致各种疾病的重要原因。现代中医以整体和辨证的观念对抑郁症进行分析， 认为该病是由于情志过极， 气血阴阳失衡， 而引起脏腑功能和精神发生异常改变导致。临床治疗的过程中， 医师根据患者的病机和表现将抑郁症分为若干种分型， 采取相应的治疗。大量研究证明， 无论如何分型辨证施治， 通过中西医结合对抑郁症进行治疗， 不仅取得了良好的效果， 而且降低了治疗的不良反应， 提高了患者对药物的依从性[12]。也有学者提出利用电针对抑郁症进行治疗， 通过刺激患者的穴位， 改善其失眠多梦、心神不宁、头晕耳鸣、胸闷心悸、健忘等症状。

3.6 电休克治疗 随着医学理念的不断发展、人们维权意识的不断增强， 以及越来越多的抑郁患者在早期即被发现接受治疗，电休克治疗在临床的应用越来越少， 目前仅用作有自杀行为、拒绝进食以及药物治疗无效的患者。为了减少患者的不良反应以及对于治疗的恐惧心理， 目前多采用改良的无抽搐电休克治疗（MECT）是非常有效的方法，总有效率超过80%[13]，对于难治性抑郁症更不失为一种有效的选择，但需注意心脏并发症、记忆减退和谵妄。而对于年龄过高或者合并有较为明显的躯体性疾病不能耐受该种方法进行治疗的患者应禁止使用。

4 总结

综上所述，随着老年抑郁症发生的越发广泛， 治疗手段也越来越多， 在临床工作中应根据患者的不同表现对其做出正确的判断， 并结合患者的病情和自身状况在治疗基础疾病的同时采取适宜的方法综合治疗抑郁症， 最终达到身心全面健康， 有效提高老年患者的生活质量。