腹腔镜手术联合红藤汤治疗盆腔脓肿58例临床观察

陕西省勉县医院（勉县724200） 李 红

急性盆腔炎是妇产科常见急腹症之一，近年有上升趋势，急性期炎性病变继续发展，脓液积聚可形成盆腔脓肿，包括输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿以及由盆腔腹膜炎、盆腔蜂窝织炎脓液积聚于盆腔腹膜外或盆底最低处所形成的阔韧带内脓肿及子宫直肠窝脓肿［1］。传统的中西医结合保守治疗和开腹治疗因其疗程长、并发症多达不到医患双方共同满意的效果，近年来随着微创技术的发展，腹腔镜手术联合中药治疗在盆腔脓肿中的应用逐年增多并凸显优势。我院自2007年7月至20013年7月应用腹腔镜技术联合红藤汤治疗盆腔脓肿58例，取得较好的疗效，现将结果报道如下。

资料与方法

1 一般资料 2007年7月至2013年7月在我院住院经腹腔镜手术联合红藤汤治疗患者58例，18～52岁，平均35.3岁。已婚已生育44例，未生育3例，未婚11例，但均有性生活史，有慢性盆腔炎史者13例，近期有宫腔操作史9例。患者主要的临床表现：下腹痛，畏寒，发热，，肛门坠胀感，阴道分泌物增多；体征：体温38.5～39.6℃，下腹部压痛，反跳痛，腹肌紧张等急腹征；妇科检查示阴道分泌物增多，有异味，多为脓性，阴道壁充血，宫颈举痛明显，子宫压痛，子宫正常大小或略大，盆腔内或附件处可触及痛性包块，边界欠清。辅助检查：58例白细胞均升高，52例C反应蛋白（CRP）异常升高，46例癌抗原125（CA125）升高，妇科B超提示盆腔内可见形态不规则、大小不等的混合性包块，直径为4～10cm不等，伴或不伴有盆腔积液，术前均排除其他疾病，诊断为盆腔炎性肿块，术后和病理均诊断为盆腔脓肿。

2 方 法

2.1 术前准备：术前2h内均静脉给予抗菌药物，一般为第三代头孢菌素与甲硝唑或替硝唑联合使用，预防感染发生。

2.2 手术范围：根据患者年龄、生育的要求、病变的程度及全身情况决定手术范围，严重的盆腔感染行子宫切除术以消除感染病灶而避免再次手术，无生育要求者切除患侧附件及对侧输卵管，有生育要求者尽量保留患者的内分泌功能及生育功能，如患者状态较差，粘连严重，周围器官充血，水肿严重，强行分离有脏器损伤可能时，亦可以切开排脓，放置引流，积极抗感染治疗。本组58例中行一侧附件切除3例，一侧附件切除加一侧输卵管切除5例，双侧输卵管造口引流6例，双侧输卵管切除4例，全子宫加一侧附件切除2例，盆腔脓肿清除7例，单侧输卵管切除31例。

2.3 手术方法：气管内插管全麻后患者取膀胱截石位，常规消毒铺巾，经阴道置举宫器，留置导尿，取脐缘切口10mm造二氧化碳气腹，压力维持在12～14mmHg，置入腹腔镜，在左右下腹两侧相当于麦氏点及反麦氏点分别穿刺5mm、10mm、5mmTRocar置入器械探查所见：58例患者盆腔内脏器均充血明显，大网膜、肠管、子宫附件黏连，直肠及乙状结肠壁明显增厚，其中单侧输卵管脓肿31例，双侧输卵管脓肿10例，单侧输卵管卵巢脓肿10例，直肠凹脓肿7例。术中用生理盐水初步冲洗盆腔内的游离脓液或脓苔后，取头低足高位，用冲洗器或剪刀钝性或锐性分离盆腔壁、输卵管、卵巢、子宫的粘连，暴露脓肿，长穿刺针穿刺脓肿抽出脓液立即送细菌培养加药敏实验及支原体、衣原体、淋球菌培养及药敏实验。脓肿清除后取头低脚高位从上腹部往下腹部仔细生理盐水及甲硝唑冲洗盆腹腔，吸尽冲洗液，术毕均放盆腔引流管于一侧下腹5mm孔引出固定。

2.4 术后处理：根据患者既往病史，肝肾功能情况，继续静脉广谱抗生素联合抗感染7～14d，药敏结果回报后按药敏结果给抗生素。术后6h取半卧位，开放引流并根据引流情况2～3d拔出引流管，嘱患者早下床活动，同时肛门排气后均辅助中药红藤汤加减每日一剂、每天两次煎水100ml保留灌肠20～30d。红藤汤配方如下：红藤30g，败酱草30g，蒲公英30g，三棱15g，莪术15g。若体质较差、纳差神疲者可加黄芪、党参；小腹疼痛较重者加元胡、乳香、没药；有炎性包块者加透骨草、威灵仙；便秘者加大黄［2，3］

结 果

58例盆腔脓肿患者均在腹腔镜下完成，无1例中转开腹，手术时间50～120min，平均65±20min，术中出血40～120ml，平均70ml，术后体温均在38.5℃以下，持续2～4d降至正常，术后24～48小时肛门排气，无1例肠梗阻发生，腹痛症状明显减轻，下腹部压痛，反跳痛及肌紧张明显减轻。引流管术后2～5d拔除。腹部穿刺孔皮内缝合，切口均甲级愈合。术后发生皮下气肿2例，切除子宫者有1例少许阴道出血，经保守治疗均恢复良好。实验室检查示：术后4～7d复查白细胞总数及分类恢复正常，血红蛋白及红细胞上升，CRP及CA125下降，58例患者均痊愈出院，14例未育者术后3月回院行输卵管通液术均示输卵管通畅，58例患者随访1年均未复发。

讨 论

盆腔脓肿一旦形成，由于脓肿壁的存在，抗生素治疗往往难以奏效［4］，过去多主张中西医结合保守治疗，而对保守治疗无效、脓肿破裂、脓肿持续存在的患者，采取传统开腹手术，创伤大，愈合时间长，并发症多，开腹手术可能引起炎症扩散、继发切口感染，使切口难以愈合，使医师在行开腹手术时常有所顾忌。腹腔镜曾经被认为是盆腔脓肿的禁忌，随着腹腔镜手术器械的不断改进和手术技巧的提高，腹腔镜手术逐渐成为诊断盆腔炎性疾病的金标准和有效治疗手段［5］。腹腔镜手术有放大作用，改变了以往传统手术野局限，暴露不满意的缺点，术野清楚，能彻底切除病灶或行脓肿切开引流，剩余炎症多易控制，减少毒素的吸收。腹腔镜手术具有创伤小、手术时间短、术后粘连少、术后患者恢复快的特点，是治疗盆腔脓肿的一种好的方法。腹腔镜下早期引流、分离粘连、充分清洗盆腔及灌注抗菌药物，不仅能促进炎症消退，而且可明显改善和恢复输卵管的功能，为生育提供基本条件［6］。本组58例患者经腹腔镜治疗后，恢复很快，无1例出现炎症扩散，且58例患者术后体温很快下降至正常，术前的症状、体征，于术后很快消失，实验室的各项检测指标好转，无严重并发症发生。黄沛清等［7］的临床研究表明，腹腔镜下治疗盆腔脓肿是安全、可行的。我院的临床结果也证明了这一点。

总而言之，腹腔镜治疗盆腔脓肿安全有效，术后辅助红藤汤保留灌肠，疗效满意，不易复发。腹腔镜手术的优点主要是损伤小、术中出血少、术后恢复快。术后联合红藤汤保留灌肠疗效确切，对未孕者可明显改善患者的生育功能，值得推广。

［1］徐增祥，杨 辛，盛韵姑，妇产科急诊学［M］.北京：人民军医出版社，2004：402.

［2］毛雪梅，廖 燕.康妇消炎栓与红藤汤治疗慢性盆腔炎临床疗效比较［J］.中国药业，2011，20（22）：94-95.

［3］于新喜，纪 强，柴黄四物汤加减治疗慢性盆腔炎300例［J］.光明中医，2011，26（6）：1159-1159.

［4］黄雅琴，阮雅文，陶萍萍，综合治疗盆腔脓肿13例［J］.中国计划生育学杂志，2004，1：45.

［5］李光仪，实用妇科腹腔镜手术学［M］.北京：人民卫生出版社，2008：140-149.

［6］施勇鹏，陆 勤，王敏芳，等，腹腔镜诊治盆腔脓肿59例分析［J］.现代妇产科进展杂志，2002，11（6）：459.

［7］黄沛清，李光仪，腹腔镜手术治疗盆腔脓肿81例分析［J］.中华医学丛刊杂志，2002，2（8）：28.