多切口多锁定钢板固定治疗胫骨平台骨折51例疗效分析

陕西省丹凤县中医院（丹凤726200） 叶丹宁 程 涛 曾 玮 王卫宏

近年来，我科采用多切口多钢板内固定 ，注重后柱塌陷的复位固定，取得良好疗效。笔者从2006年6月至2013年6月应用多块锁定加压钢板治疗胫骨平台骨折51例，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 本组51例，其中男44例，女7例；年龄21～65岁，平均37.2岁；左侧27例，右侧24例；开放性骨折3例，闭合性骨折48例；51例均为胫骨平台Ⅴ、Ⅵ型骨折，涉及关节面；所有病例均无重要神经、血管损伤；合并半月板损伤5例，其中内侧2例，外侧3例；合并内侧副韧带断裂8例，前交叉韧带损伤2例。受伤原因：车祸伤23例，高处坠落伤15例，跌伤6例，扭伤4例，重物砸伤3例；所有开放手术均行急诊手术治疗，闭合性骨折先行石膏或牵引制动，抬高患肢，活血消肿。于骨折后5～12d内手术。手术采用全麻8例，硬外麻醉43例。单切口双钢板固定7例，双切口双钢板固定38例，双切口三钢板固定6例。同时行内侧半月板缝合3例，无法缝合而切除2例，前交叉韧带修补1例，1例为部分腱束断裂未处理；内侧副韧带断裂修补8例。

2 方 法

2.1 手术方法：麻醉生效后，患者取仰卧位、俯卧位、患侧卧位、漂浮体位或术中变换体位。务使主要操作侧向上。选用连续硬膜外麻醉或全身麻醉，常规消毒铺巾及体位选择。手术切口：根据骨折在CT上的表现及三柱受损情况 ，选择前外侧、前内侧联合后内侧或后方倒“L”入路；对前内侧入路，应尽量少的切断股内侧肌，避免损伤髌上囊，以免影响术后膝关节功能。一般采用前外侧和后内侧联合入路，并保持两切口之间距离不小于7cm［1］。术中暴露骨折断端，探查、清理关节腔，清除血肿及碎骨屑，并仔细检查关节面的情况。避免做过多的剥离，保护骨折块血运。对带有软骨面的骨折块，即使已完全游离，亦应保留。可先牵引复位，屈伸膝关节，回旋骨折块，使之同胫骨远端对位，然后以克氏针或持骨钳作临时固定。对于关节面塌陷者，先用骨凿或骨膜剥离器通过骨折间隙进行撬拨复位，使关节面对合重建关节面，并尽量恢复关节面的平整。对于平台中心部分的塌陷或通过骨折线无法到达塌陷正常骨质时，可地胫骨干骺端皮质开窗插入器械复位。胫骨关节面骨折块复位后，其下面骨质缺损区可取髂骨骨块或异体骨移植，并应植入部分皮质骨以增加强度。

选择合适长度锁定钢板，充分塑形后，贴附胫骨平台外侧及内侧。钻孔前需注意胫骨髁关节面“内大外小，内凹外突，内低外高”的特点。避免镙钉穿于内侧平台关节面下。同时设计好钻孔方向及钉长，避免镙钉“打架”。注意锁定螺钉钻孔需要垂直进入，以保证垂直角度锁定效果。

对于内外侧髁骨折用解剖锁定钢板固定，后柱骨折用解剖锁定钢板或LISS钢板固定，对所有骨缺损的给予植骨。安装钢板的顺序一般是外侧-前内侧-后内侧。对于任何一柱的损伤，均应以坚强内固定支持。否则即使术中复位良好，患者在负重后仍无法避免地会出现该柱的塌陷。由于锁定钢板锁定功能的存在，单皮质固定的强度已足够。

如合并有半月板及侧副韧带损伤，术中同时修补损伤的侧副韧带，缝合半月板，对于交叉韧带损伤的一期修复，目前仍存争议。但笔者均一期修复。手术历时110～280min，平均160min，术中可根据出血量酌情输血，术毕创口加压包扎并留置负压引流管。

2.2 术后处理：术后常规应用抗生素7～12d，不用止血药，术后3d应用七叶皂苷钠20mg静滴，每日1次或口服迈之灵片0.3g，每日3次，连用2周。48～72h后酌情拔除负压引流管，对于开放骨折患者可应用含抗生素之氯化钠溶液冲洗伤口1周。2周拆线。术后1周开始CPM机锻炼，合并交叉韧带、侧副韧带损伤功能锻炼推迟至术后3周；对骨折粉碎严重，难以牢稳固定者，术后长腿石膏托固定于功能位或牵引制动3～4周。固定期间卧床行功能锻炼，如股四头肌等长收缩和直腿抬高锻炼，促进肌力恢复和血液循环。术后4～6周可尝试扶拐下地不负重行走，9～12周后经复查X线片示骨折端有骨痂形成时，增加负重逐渐恢复正常行走。18个月后取除内固定。

结 果

51例患者出院后4个月内每月随访1次，4个月后每2个月至少随访一次。随访内容包括关节功能恢复状况，疼痛，水肿，患者主观满意度，拍摄X线片检查内固定位置、骨痂生长、患肢力线。术后随访8～24个月，平均18.6个月；X线摄片显示骨折均愈合良好，无成角畸形，愈合后期未发生二次骨折，无骨筋膜室综合征及下肢深静脉栓塞形成，无内固定松动断裂等并发症，1例术后发生切口浅部感染，经清创后切口愈合良好。1例患者因水肿严重，术后内侧切口行二期缝合。术后伤口感染，内侧钢板暴露。经持续换药，6月后取出钢板伤口愈合。无深部感染发生。骨折平均愈合时间12.6周。再手术取钢板前的X线检查对照胫骨平台未发生再次塌陷及丢失，无对线不良，膝关节屈曲90°～135°。膝关节功能用HSS评分法70～95分，平均88.7分。采用Sanders膝关节评分法评估疗效，内容包括膝关节活动度、疼痛、畸形、行动、稳定性。累计得分36～40分为优，26～35分为良，16～25分为可，0～15分为差。本组优34例，良11例，可6例，优良率为88.2%。

讨 论

膝关节是人体最大、最重要的负重关节。其结构复杂，胫骨平台是膝的重要负荷结构，胫骨平台骨折常造成关节面塌陷及分离，同时可伴有侧副韧带、交叉韧带、半月板及软骨等膝关节组织结构的损伤及功能紊乱［2］，因此胫骨平台骨折的治疗目的包括恢复膝关节的外形、轴向对线、关节的稳定性以及膝关节功能。

20 世纪90年代初开始，AO学者提出了生物学固定（Biological osteosynthesis，BO）新概念［3］，着重强调骨折周围软组织的保护，而不强求关节外骨折骨折的解剖复位；使用低弹性模量的内固定物；减少内固定物与骨皮质之间的接触面积等。锁定加压钢板结合了点接触钢板和动力加压钢板的特点发展出来的，结合了锁定和加压两个特点，对骨质血运损伤小、有钉-板角度稳定性及骨干轴向稳定性，能防止应力作用下的复位丢失，有利于防止骨折再移位和二次骨丢失［4］。最大限度保护了骨折区软组织及其血供，是以生物学内固定为基础的一种新的骨折治疗技术。近年来微创内固定系统（Less invasive stabilization systems，LISS）钢板也用于复杂胫骨平台骨折的治疗，体外的生物力学研究认为，LISS钢板的固定强度可维持复杂胫骨平台骨折的内固定需要。且可以通过小切口组织内隧道，借助C型臂X线机监视下置入，具有创伤小，血运破坏少等特点。

有学者认为手术治疗胫骨平台骨折：解剖复位、坚强的内固定、足量的植骨是获得良好疗效的三个关键要素。张贵林等总结了7种骨折手术复位效果不佳的原因：①正位X线片示关节面出现中心凹陷。②骨折块本身有压缩，但手术时未将压缩翘起。③植骨不实，且螺钉拧得过紧，造成关节而再次移位。④未清除胫骨平台骨折间夹有的碎骨块。⑤骨折整体复位垫起不足。⑥手术中摄X线片投照角度不佳，造成复位良好的假象。⑦骨折端过多地填塞植骨，造成骨折分离移位［5］。

多块钢板固定复杂的Ⅴ、Ⅵ型胫骨平台骨折，更符合胫骨平台的生物力学性能。使用锁定加压钢板，有别于常规动力加压钢板和螺钉内固定，既能满足坚强固定的需要，又能减少软组织和血运的破坏，是一种生物学固定方法。多钢板固定是对胫骨平台“三柱”理论的临床实践；最大限度地保持了胫骨上端的解剖形态，避免了晚期再塌陷的发生。且具有临床应用价值，值得推广应用。虽然存在手术时间较长，伤口缝合张力大等缺点。但随着内固定材料的进步和技术的提高，这些问题都将得到较好地解决。

［1］Mills W J，Nork SE.Open reduction and internal fixation of high2energy tibial plateau fractures［J］.Orthop Clin North Am，2002，33（1）：177-198.

［2］胥少汀，葛宝丰，徐印坎.实用骨科学［M］.第3版，北京：人民军医出版社，2008：756-761.

［3］Frig R.An osteosythesis plate based on the dynamic compression plate and point contact fixtor（PC-Fix）［J］.Injury，2001，32（2）：63-66.

［4］Palmer RH.Biological osteosynthesis［J］.Vet Clin North Am Small Anim Pract，1999，29（5）：1171-1185.

［5］张贵林，荣国威，吴新宝，等.胫骨平台骨折手术复位效果不佳的原因分析［J］.中华骨科杂志，2000，20（4）：219-221.